额定室壁张力----浅谈心衰诊治中的逻辑思维

前言：这个理论就是没事瞎想的，通过这个理论可以推论出肥厚性心肌病比扩张性心肌病预后更差。临床上是这样吗？什么是心衰？心脏所受到的室壁张力超过其额定室壁张力。怎么治疗心衰？降低心脏所受到的室壁张力并等待心脏自身提高额定室壁张力==或==降低心脏所受到的室壁张力并提高心脏的额定室壁张力。

：人都是自私的，这一点毫无疑问。但是令人惊奇的是心脏却是无私的，心脏完全可以自私一点，维持一个最低冠脉灌注压，心率不快不慢（太慢对自身也有坏处），至于其他器官灌注，关我心脏什么事？当然，人在什么时候是拼命干活的？在欲望下。当人体有欲望时，儿茶酚胺释放，刺激心脏，心脏做功增加。OK！等于给了心脏一鞭子！问题是：静息条件下心脏那么卖力干什么？难道还有看不见的鞭子？！有及其自私的心脏吗？！有！

：心衰很奇怪，收缩力减弱了？很多心脏收缩力都减弱了，例如心梗的，肥厚性心肌病，扩张性心肌病，没见到个个都心衰了。心排量降低了？心排量降低的多了，老年人心排量是降低的，很多心律失常的心排量也降低的，甚至缩窄性心包炎的患者心排量也是降低的，没见到个个都心衰！另外，所有的人，小儿，年轻人，老年人，心脏病患者，甚至真正心衰的患者，都在为机体的生存而奋斗！！！整个一白痴！心脏好的时候，努力工作一下还说的过去，老了，病了，还在拼命工作，为什么？

：麻醉医生在做脊麻的时候，发现病人常有胸闷的感觉，麻醉平面并不高，此时血氧饱和度100%（鼻导管吸氧），奇怪。我自己带着口罩，血氧只有97%。很多肺挫伤病人，血氧只有90%，胸闷吗？不闷！胸闷是一个什么感觉，怎么会有这种感觉？呼吸困难又是一种感觉，主要是呼吸肌费力（这个容易理解）。既然血氧饱和度没问题，胸闷什么？园子里巴适兄告诉我，胸闷就是通气/血流比例失调！！

：好了，我们说到正题上。心悸是什么感觉？怎么会有这种感觉？给心脏一刀，心脏又不痛不痒。但心脏会心悸？！心梗时心脏发生心绞痛，真的很痛！心脏什么原因会痛？心脏不能耐受什么？看不见的鞭子是什么？不同类型的心脏似乎都有一条无形的，尺度一样的鞭子鞭策着，推动其努力做功------额定室壁张力！当室壁张力超过其额定标准时，心悸，心慌来了！当室壁张力超过其额定标准较多时，心衰来了！当室壁张力大大偏离（注意，正向，负向偏离）其额定室壁张力时，心绞痛，休克来了！

：心室壁张力 = （心室内压×心室腔半径）÷心室壁厚度。注意：心室内压有LVEDP和LVESP。心脏不能耐受的就是心室壁张力！不同的心脏有不同的额定室壁张力。在漫长的岁月中，心脏的收缩力总是不断下降的。随着心肌收缩力的下降，心室内压一定是不断增加的，因此心室壁张力也是在不断的增加，这样的话，我们天天都心悸了。还好，心脏有自身的调节机制，通过扩大心室腔半径或降低心室壁厚度，不断提高其额定的心室壁张力。随着额定心室壁张力的增加，心肌的收缩力会有所提高（例如从小儿到成人），就会减缓心脏扩张的步伐。当心脏扩张超过一定范围（LV＞60mm)，心肌收缩力是下降的，原因是超过了肌节的最大拉伸长度，此时室壁张力到达顶峰，稍有诱因，立刻出现心律失常，心衰。

：注意：虽然在漫长的岁月中，心肌的收缩力总是不断下降的。但是我们能否让心脏变得年轻一些？延缓心脏的衰老？我们想出了β受体阻滞剂。这个能理解，劳苦大众总是容易衰老的，轻松总是让人衰老慢些的。还有就是CRT或PCI或冠脉搭桥了。这等于让衰老的心脏有了第二春。当然这不在我们今天的讨论中。我们讨论的设定中，心脏收缩力总是在不断下降的。不同的人心脏衰老的程度不一样，有疾病的衰老的更快！但是心肌收缩力总是在下降的。临床中，严重疾病的存活者，最终发现其心脏都有不同程度的扩大，其目的就是提高了额定室壁张力！

：临床中的例子：左室扩大和左室肥大及左房扩大与心脏不良事件和预后较差有关，此外左房增大也是左室收缩功能受损的特征之一。由上述得知，心脏扩大是心肌收缩力受损的一个标志了！我们如何看待下面一句话：儿童时期出现肥胖就可改变心脏的大小和功能，与非肥胖的儿童相比，肥胖儿童的左心室（LV）壁厚度更厚，左室质量增加，收缩功能受损。由公式得知，心室壁厚度增加，心室腔半径减少，那么额定心室壁张力是降低的。P= K · T / R（其中P代表心腔内压力；T代表心壁张力；R代表心腔半径）。那么肥胖患儿的心室内压是相当高的，由心脏做功=HRxLVEDPxSBP，心脏做功是增加的，因此对心肌损害是巨大的。这不是一个正常的代偿，而是一个病理状态！！！！！

：室壁张力快速（这里强调一个快速，不是心肌代偿了，而是病理状态）超过其额定的室壁张力后有什么损害呢？---------心慌，心绞痛，其实痛痛也就过去了。真正的后果是一旦超过其额定的室壁张力，肌节会过度的拉伸，心肌的收缩力会降低！！！其实就是超出了starling定律的范围。额定室壁张力较大的心脏，相当于starling曲线右移动。我们采取的措施降低室壁张力就是降低心室内压和加快心率。注意：降低LVEDP和LVESP。

：在这个世界上，处理任何事情都是要考虑经济，不考虑经济，或经济成本相当大，那么不值得去做。降低是不需要能量的，增加是需要能量的。如前言所说，心衰时，我们要降低室壁张力，如何降低室壁张力？那就是降低心室内压（半径和厚度好像我们没什么办法），降低心室内压有三种办法：降低LVEDP/LVESP，增加心率，增加心肌收缩力。注意增加心肌收缩力一方面可以降低心室内压，另一方面还增加了心脏的额定室壁张力。药物增加心肌收缩力是短暂的，除非天天用强心药，并且还是耗能的。自然物理的办法是最好的，例如PCI或CAGB。因此我们临床上治疗心衰，利尿剂，降压药是第一选择，第二选择是强心，强心药就那么几种，不外乎增加心率，增加心肌收缩力。这里我要说一下，假如发明出某种药物，强心的同时降低心率，这种药物适合治疗心衰吗？对于麻醉科来讲，肾上腺素已经是强心药的第一选择。

涉及医学专业领域的敏感图片，请先登录

去登录

：好了，理论说了一大堆，开始临床实践了。这里我要说明一下，病例借用了虫哥，优雅的猫的病例，再次声明一下并感谢。@四叶虫 ，@优雅的猫 。 请看题：

：病例1 62岁男性病人，反复胸闷、气喘、乏力1年余入院，既往3年前呈因肺结核予以抗结核治疗，入院查二维超声心动图：中-大量心包积液。予以超声引导下心包穿刺抽液体并送检，诊断为结核性心包积液，后转当地结核病院进一步治疗。病例2 50岁男性病人，突发心悸、胸闷、气喘半天，既往无特殊病史，入院心电图示：左后分支折返性室速，予以维拉帕米复律，1小时后转复为窦性心律，患者诊断明显改善。住院期间室速反复发作，经射频消融治疗症状好转出院。病例3 68女性病人突发呼吸困难、气喘，胸闷1周入院，查二维超声心动图：左房内可见24×26mm中等回声团块，蒂长，附着于房间隔，随心动周期摆动。请心外科会诊，予以手术切除，术后病理证实为左房粘液瘤。

：病例1中，患者额定室壁张力天天在缩小（半径缩小），最后估计喝口水都会心衰的，降低心室内压已经没有空间了，因此解除病因，提高其额定室壁张力（手术解除心包积液）。从这个例子中我们还可以看出，小儿心脏额定室壁张力是很小的，容量稍过即可能心衰。病例2中，恶性心律失常，导致心脏不能泵血，简单说就是严重窦缓，由上面可知，会导致心室内压急剧增高，心室壁张力急剧增加，提高窦性心率就可以解决心衰了。病例3中，是我在前中说的，室壁张力负向偏离，通过各种办法，恢复其正常的室壁张力即可。这个病人左室的室壁张力一定很小的！

：CASE 1：一个心衰病人，经过心内科的慢慢调理，充分利尿，老爷子皮肤都已经风干了，效果不错，明天终于可以出院了，家人兴高采烈来到病房小聚，老爷子去上了一个厕所，一用力，马上气喘，胸闷，呼救，医生来了，发现血压低，全身冷汗，肺部湿罗音，排除了冠脉事件，考虑急性肺水肿。。。如果您是值班医生，如何考虑。CASE 2：女，60岁，糖尿病，肥胖，心衰入院，两肺啰音，全身高度水肿，考虑肺水肿，EF大于60%，如何治疗，补液吗？CASE 3：男，40岁，扩心病，心衰入院，心脏超大，EF低于25%，全身水肿，如何治疗？

：病例1中，患者心衰是肯定的，不管容量是否充足，心室壁张力一定超过额定室壁张力，利尿强心即可。病例2中考虑舒张性心力衰竭，舒张性心力衰竭和公式符合吗？个人认为应该是这样的：心室壁张力=nx（心室内压x半径）÷心室壁厚度。此时，患者心室壁张力一定超过其额定室壁张力，其实，舒张性心衰我个人认为和缩窄性心包炎一样，心室内压稍有提高，心室壁张力都急剧增高！自然，利尿是首选！病例3中，扩张性心肌病，其额定室壁张力已经达到最高值，但此时室壁张力仍然超过其额定室壁张力，而且如上所述，心肌收缩力大大降低，在三种降低室壁张力的方法中，强心是最有优化空间的，自然强心即可。

：一开始，我想的题目是额定室壁张力偏离度，例如在失血性休克和分布性休克中，心脏的室壁张力是低于其额定室壁张力的，我们需要做的是提高心脏的室壁张力，但是到了晚期，我们可见心率严重减慢，高度提示我们心脏室壁张力急剧增高！（碰到一例严重失血性休克，血压没有，叹息样呼吸，心率26，立刻给予肾上腺素50ug）。在治疗心衰中，三种方法如何选择：降低心室内压，提高心率，增强收缩力？我个人觉得那里优化空间大，选择那样，这样的话，可以用最小的剂量获得最大的收益。例如：剖宫产术后心衰，其室壁张力一定大于其额定室壁张力，三种方法都可以降低室壁张力，但是考虑容量过多，那么单纯利尿即可降低LEVDP，且见效快。妊高症导致的心衰，同样三种方法都可以降低室壁张力，但考虑患者容量并不多，因此用降压药降低LEVSP即可。又如：上述老爷子的心衰，通过利尿剂降低LEVDP的空间已经不大，降低LEVSP的空间也没有，自然只能用强心药。又如扩心病心衰，由于其额定室壁张力已经很大，相对而言平时其前负荷可以很大，在这点上很宽泛，因此即使降低前负荷也不会有明显的改观，强心的空间大些。