心衰的急救处理

心衰又叫心功能不全，分为左右心衰以及全心衰，在实际临床中，病人到了住院的地步，基本上都到了全心衰，治疗都是一样的。不用去鉴别左右心衰、收缩型还是舒张型。且极少看到粉红色泡沫痰、端坐呼吸、颈静脉怒张、肝大、不用去纠结这些症状。我们最常见的是走路气促，甚至不动也喘，然后双下肢水肿，听诊双肺大量湿性啰音，注意前面后面都要听，不确定就让患者转变体位，看啰音是否移动（例如，患者从卧位变为坐位时，血液由于重力作用重新分布，低垂部位淤血减轻，而相对高位的肺组织淤血加重，啰音的分布也随之改变，表现为啰音可移动）。

2、心衰的分级有两种，一个是NY HA分级，一个是Killip分级（适用于急性心梗心衰的分级），非心梗导致的心衰用纽约分级；

3、利钠肽（一种神经内分泌系统激活物）

B NP（脑利钠肽，心室肌细胞产生，当心室壁受到牵拉如心室容量负荷或压力负荷增加时，心室肌细胞合成并释放BNP。这是机体的一种代偿性反应，旨在通过BNP的生理作用，如扩张血管、促进排钠利尿等，来减轻心脏的负荷，调节心血管系统的功能）。判断心衰范围：用明显症状，看到BNP>400pg/ml，存在心衰；

NT-pro BNP（氨基酸末端脑钠尿肽，NT - proBNP来源于BNP（B型利钠肽）的前体proBNP。当心室肌细胞受到牵拉等刺激时，proBNP被释放出来，然后proBNP在体内进一步裂解为有生物活性的BNP和无生物活性的NT - proBNP）：超过300pg/ml存在急性心衰，他的准确率高。数值越高，心衰程度越严重。

抢救思路：优先利尿，减轻肺水肿，肺部痒合自然好转，血氧回升。强心、洋地黄类（用之前要排除心梗）不良反应多，不建议首选，可以先上小剂量多巴胺。

具体步骤：

1、摆体位，摇高床头，可垫枕头到背部辅助坐立。

2、加大氧流量（高流量），如果还是不能缓解，用面罩吸氧。

3、开放两条经脉通路，两条以上，方便推药。先利尿、其次扩管、最后强心，必要时吗啡。

4、插导尿管，由于用过利尿剂，病人很快会尿急，避免上厕所和憋尿引起躁动，同时方便记尿量，大小便都要在床上不可下床，必要时约束带。

5、急查血常规、肌钙蛋白、BNP/NT-pro BNP、动脉血气、肾功能、生化

6、心衰不是补液的禁忌症，可以一边利尿拉出多于的水分一边毕业升压

7、利尿：呋赛米40mg+氯化钠10ml 静推

呋赛米200mg+氯化钠40ml 微泵 2ml/h

先静推2支呋赛米负荷量，看症状，好转，可以不再追加；若情况仍然危急，半小时再追加40mg，好转可不再追加，仍然反复，上呋赛米微泵维持

扩管：收缩压>110mmHg，安全用，90-110mmHg酌情用，<90禁止用：

硝普钠50mg+5%GS/NS 50ml 微泵，起始速度：0.6ml/h，建议半小时测一次血压，时间＜72h

 或

硝甘25mg（5ml）+NS45ml 微泵 2ml/h，最大24ml/h，根据血压调整速度

或

NS50ml+新活素0.5mg 微泵 2.5-6ml/h

或

NS10ml+乌拉地尔200mg 推3ml，走2.5ml/h

急性心力衰竭患者存在严重的高血压，如血压高于180/110 mmHg且伴有急性肺水肿、严重呼吸困难等症状时，推荐用硝普钠或乌拉地尔；对于轻度到中度的心力衰竭患者，尤其是那些以肺淤血为主要表现（如劳力性呼吸困难、端坐呼吸等），推荐硝甘；急性失代偿性心力衰竭患者，尤其是伴有呼吸困难、水钠潴留等症状，对传统利尿、扩血管治疗反应不佳时可选用。例如，患者经呋塞米等利尿剂治疗后，仍有明显呼吸困难、肺部啰音难以消除、存在容量负荷过重的情况，首推新活素

强心（不推荐无低血压、无低灌注患者）

1、多巴胺180mg+NS32ml 微泵，速度5ug/kg/min 1ug/kg/mim=1ml/h 低血压时用

0.5-2ug/kg/mim 利尿 5-10:强心，正性肌力

或

2、洋地黄：西地兰一支+5%GS20ml 缓慢静推10min以上

或

3、NS35ml+米立农15mg 5ml/h

或

左西孟旦：12.5mg+5%GS50ml 2ml/h 微泵

急性心力衰竭伴有低血压的患者，多巴胺可能是较好的选择；对于传统治疗无效的急性失代偿性心力衰竭（如使用利尿剂、血管扩张剂和其他正性肌力药物效果欠佳），左西孟旦可能更合适；对于顽固性心力衰竭，米立农可在短期内使用改善症状。

病人如果烦躁明显，吗啡3mg 静推，但有呼吸抑制不用，2-3h可追加2mg