病例患者20年房颤合并心衰，该如何选择治疗方案？

病史资料

张XX，男，69岁

主诉：体检发现房颤20年，阵发呼吸困难半年。

入院时间：2022-07-17

现病史：患者20年前体检发现心房颤动，未予重视及系统诊治；半年前因感染后出现呼吸困难，伴有夜间平卧受限，就诊于外院诊断“持续性房颤、心力衰竭、心功能Ⅳ级”，予以扩血管、利尿、抗心衰等对症治疗好转后出院；出院后规律用药，定期门诊复诊，平素无明显心悸、胸闷、气短症状；3个月前（2022年4月）就诊我院房颤门诊后，开始口服利伐沙班15 mg抗凝治疗，现患者为求行左心耳封堵术就诊我院，遂以“心房颤动”收入我科。患病以来患者无晕厥，无头晕/头痛，平素饮食，睡眠尚可，二便如常。

既往史及其他病史：高血压病史20余年，平素口服沙库巴曲缬沙坦降压25 mg 日一次，血压控制不详；8年前曾停服高血压药物3个月，后发生“脑出血”，保守治疗。15年前（2007年）因心电图T波改变于外院行冠脉造影检查未见冠脉病变（未见心电图）。无吸烟、饮酒史，无其他特殊。

体格检查：T 36.4℃;P 87 bpm;R 20 bpm;BP 167/107 mmHg,身高180 cm;体重85 kg;BMI 26.23 kg/m2。

神志清，呼吸平稳，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界叩之不大，心率107次／分，律不齐，S1强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿， Babinski征(-)(-)。

实验室检查：

血生化：CK 141 U/L、CK-MB 10 U/L、Glu 5.36 mmol/L、TC 4.16 mmol/L、LDL 2.56 mmol/L 、TG 1.43 mmol/L、Cre 69 μmol/L、K 4.02 mmol/L；BNP 2028.6 ng/L↑(0~100)；cTnI ：＜0.02 ng/ml（0~0.3）；血尿便常规、甲功五项、凝血五项、输血四项等未见明显异常。

辅助检查：

入院时ECG：房颤律，HR 74 bpm，PR间期310 ms，QT/QTc 394/437 ms。

2022.7.18 肺CT：提示右肺上叶肺气肿灶

入院前外院心脏彩超：LVEF：49%，双房大；

2022-7-18入院后心脏彩超：室间隔13 mm；左室后壁12 mm；LA 42×52×67 mm；LVDD 46 mm；LVEF 56%；左室舒张功能减低；

2022.7.18 肺 CTV：右中肺静脉显示，考虑肺静脉变异可能性大。

回顾2022-7-7 我院门诊动态心电图：总时间为22：45，总心率108922次，房颤律，平均心率79 bpm，最慢心率46 bpm，最快心率174 bpm，有8次大于2 s停搏，其中最长2.19 s。

入院诊断：

心律失常；

持续性心房颤动；

高血压3级 很高危；

心功能Ⅲ级（HFpEF）；

陈旧脑出血。

HFpEF病因分析

治疗过程

药物：

抗凝方案：利伐沙班15 mg Qd；

卒中评分：CHA2DS2-VASc评分3分（心衰1分、高血压1分、年龄1分）；

出血评分：HAS-BLED评分3分（高血压1分、出血1分、年龄1分）。

除利伐沙班外：

瑞舒伐他汀：10 mg 日一次口服；

沙库巴曲缬沙坦：50 mg 日一次口服 （住院期间血压控制在 120/80 mmHg左右）；

美托洛尔：47.5 mg 日一次口服。

手术选择：

左心耳封堵术适应证*：CHA2DS2-VASc评分≥2分（⼥性≥3分）的⾮瓣膜性房颤患者，同时具有下列情况之⼀：

①不适合⻓期规范抗凝治疗；

②⻓期规范抗凝治疗的基础上仍发⽣⾎栓栓塞事件；

③HAS-BLED评分≥3分。

手术过程：

术前经食道超声心动图检查：左心房增大，其内泥沙样改变；左心耳功能减低；卵圆孔未闭；

局麻下。左心耳造影，明确左心耳口部位置，测量左心耳口部内径24 mm，深度29 mm。

选择Watchman 27 mm 左心耳封堵器。

造影评估未见明显分流，牵拉数次显示封堵器固定良好。经食道超声检查示压缩比13%，无残余分流，90°露肩2 mm，其他角度无露肩。重复牵拉试验示固定良好，遂释放封堵器，再次造影示无明显残余分流。

治疗策略：

房颤患者管理的ABC流程：

A：1.识别低风险患者：CHA2DS2-VASc 0(男)，1(女)；2.进行卒中预防：若CHA2DS2-VASc ≥1(男)，2(女)；评估出血风险，积极管理可纠正的出血危险因素；3.选择口服抗凝药物（NOAC或者VKA-保持TTR）；

B：1.评估症状，生活质量和患者的偏好；2.优化心率控制；3.考虑一种控制节律的策略（同步电复律、AADs、消融)；

C：1.识别合并症以及心血管疾病危险因素；2.改善生活方式（减重，规律锻炼，减少饮酒等）。

出院口服药物：

利伐沙班*：10 mg 日一次口服（45 d-3 m复查经食道超声）；

氯吡格雷*：75 mg 日一次口服；

瑞舒伐他汀：10 mg 日一次口服；

沙库巴曲缬沙坦：50 mg 日一次口服；

美托洛尔：47.5 mg 日一次口服。

根据2020年ESC房颤管理指南：针对Watchman/低出血风险，45 d-3 m复查经食道超声，若分流＜5 mm，改为阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg；术后6个月改为单纯氯吡格雷75 mg口服。

出院时一般情况：

患者无不适主诉，步行自如，查体：BP 124/73 mmHg。神清，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间，心界不大，心率65次/分，律不齐，未闻及杂音、心包摩擦音。切口愈合良好。

出院后随访：

因疫情原因，10月份未随访；（因食道超声需要到外市检查）

电话随访患者无不适主诉；

口服药物未改变，仍为利伐沙班：10 mg日一次口服+氯吡格雷：75 mg日一次口服。

问题：

1.对于此类患者，预防房颤卒中的发生，是单纯左心耳封堵？还是一站式？抑或者有其他选择？

2.此患者20余年持续性房颤，合并HFpEF，是继续药物治疗？还是进一步行房颤射频消融治疗？

以上文章来源于CDQI ，作者CDQI

病例提供： 鞍钢集团公司总医院 刘晓明