心衰“新四联”+ SGLT-2i 治疗心衰的 9问9答

慢性心衰的病因多种多样，常见的原因包括心肌缺血、心肌梗死、心脏瓣膜疾病、高血压、心肌病等。这些病因导致心脏功能下降，无法满足身体的代谢需求。 

从20年前完成的RALES研究到目前结束的EMPHASIS-HF研究，清晰地表明盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）在慢性心衰治疗中扮演着关键角色。与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体拮抗剂组合使用形成了治疗“金三角”。 

然而，尽管“金三角”治疗方案在一定程度上能降低心衰死亡率和发病率，但仍然存在一些问题，如患者预后不佳和反复入院。因此，我们迫切需要方便且更有效、安全的新药来进一步降低死亡率、再入院率，同时改善收缩性心衰患者的生活质量。

一、什么是“新四联”方案？

根据《2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》，最新的治疗方案已经从传统的“金三角”改为了“新四联”。这一新的治疗方案在传统治疗的基础上加入了钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），例如恩格列净和达格列净。一般来说，心脏的能量主要来自脂肪酸的氧化，其次是葡萄糖、乳酸和酮体。在心衰发作时，葡萄糖和酮体的代谢会增加。

SGLT2i可以通过提高酮体的利用率来改善心衰患者的心脏能量供应。因此，科学家们开始研究SGLT2i是否具有除降低血糖外，还有心血管保护作用。SGLT2i被纳入了2021年欧洲心脏病学会的心衰指南，这也意味着治疗模式从“金三角”转变为“新四联”。

研究表明，“新四联”治疗方案与传统的“金三角”方案相比，可以显著降低心血管死亡或心衰再入院的主要复合终点事件风险约62%，降低心血管死亡风险约50%，降低心衰入院风险约68%，以及降低全因死亡风险约47%。

二、“新四联”该如何用药？

（左）五步法 VS 三步走（右）

传统的“五步法”给药顺序，在治疗心力衰竭时建议按照以下顺序使用药物：首先使用ACEI/ARB，接着是β受体阻滞剂，然后是MRA，其次是ARNI，最后使用SGLT2i。同时建议，在开始下一种药物之前，必须先达到每一种药物的目标剂量，这可能需要一段时间，可能超过半年。然而，在这个过程中，患者可能会出现心力衰竭的恶化和心血管死亡的风险。 

然而，格拉斯哥大学的John J V McMurray教授和美国著名心衰专家Milton Packer教授在Circulation杂志上发表的研究提出了一种不同的治疗策略。他们建议针对射血分数减少的心力衰竭（HFrEF）的患者采用“三步走”策略。

一、同时启用β受体阻滞剂和SGLT2i

β受体阻滞剂是最有效的心力衰竭药物，可以降低猝死的发生率。SGLT2i可以显著降低心衰住院风险，并降低使用β受体阻滞剂后短期内心衰恶化的风险。

二、在第一步之后的1-2周内添加ARNI

对于收缩压低于100 mmHg的患者，在使用ARNI之前要评估药物在低血压情况下的耐受性，可以先使用ARB类药物再转用ARNI。在低血压时，药物可以进行重复给药或者调整利尿剂的剂量。

三、在第二步的1-2周内添加MRA，前提是患者的血钾水平正常且肾功能未严重受损。

ARNI和SGLT2i对于肾功能和钾稳态的改善作用可以增加患者对MRA的耐受性，因此可以考虑在第二步使用MRA。如果患者停用静脉利尿剂几天后，血容量正常，肺部无啰音和腹水，外周水肿消退，便可以开始使用β受体阻滞剂。

总结：采用“三步走”的治疗方式，患者可以在4周内开始使用四联疗法的所有药物，这比之前的“五步法”缩短了相当长的时间。通过该方式使用药物，有助于更好地减少患者的死亡和住院风险，并确保治疗的耐受性。@丁香通讯员