郭艺芳教授｜最新心衰指南 3 大亮点解读

在第 71 届美国心脏病学年会（ACC 2022）期间，颁布了由 ACC/AHA/HFSA 共同更新的美国心力衰竭管理指南。基于近年来新获取的临床研究证据，新指南在多个方面做了更新。概括地讲，本次更新有三大亮点：

01. 提出慢性心衰的新分类方案，射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）受到关注。

新指南中慢性心衰分类包括 4 种类型，即 HFrEF，HFimpEF，HFmrEF 及 HFpEF。

02. 射血分数减低心衰（HFrEF）药物治疗的 A-B-M-S「四驾马车」正式成型，SGLT-2 抑制剂受到充分重视。关于 HFrEF 患者的药物治疗，新指南对 A-B-M-S「四驾马车」新策略做了较为详尽的解释：

• 关于 A

新指南对 ARNI 做出了最积极的推荐，ARNI 不可及时，选用 ACEI，ACEI 不耐受时选择 ARB。正在应用 ACEI 或 ARB 治疗且耐受良好的 NYHA II～III 级患者，推荐用 ARNI 替代，以进一步改善预后。

• 关于 B

新指南继续推荐获益证据明确的比索洛尔、卡维地洛与琥珀酸美托洛尔用于降低 HFrEF 患者的死亡率与住院率。

• 关于 M

新指南延续了上版指南的推荐意见，在部分适宜的患者推荐应用螺内酯或依普利酮。

• 关于 S

是新指南最大的亮点之一。

随着临床研究新证据的不断涌现，近年来关于 HFrEF 患者的药物治疗策略不断调整完善。DAPA-HF 研究与 EMPEROR-Reduced 研究充分论证了达格列净与恩格列净在 HFrEF 患者中的可靠疗效，因而在本次新指南中受到更多重视。对于有症状的 HFrEF 患者均推荐应用 SGLT-2 抑制剂，无论是否合并糖尿病。标志着格列净类药物正式进入慢性心衰治疗领域。

03. 射血分数保留心衰（HFpEF）的药物治疗有了质的进步，SGLT-2 抑制剂独占鳌头。新指南另一个重要更新是对射血分数轻度降低型心衰（HFmrEF）与 HFpEF 药物治疗的推荐。

长期以来，HFpEF 实际上处于「无药可医」的状况，EMPEROR-Preserved 研究的结束终结了这一历史，使得恩格列净成为目前唯一一种被具有足够统计学效能的 RCT 证实能够改善 HFpEF 患者预后的药物，结束了 HFpEF 药物治疗的尴尬局面。在此背景下，对于 HFmrEF 与 HEpEF 的药物治疗，新指南均对 SGLT-2 抑制剂做出了优先于其他各类药物的推荐（2a 级推荐），而对 ARNI、ACEI、ARB、MRA 与 β 受体阻滞剂的推荐级别均为 2b，意味着 SGLT-2 抑制剂被视为此类患者的最佳治疗药物。新指南对于 HFimpEF 患者的治疗建议主要强调了长期坚持指南推荐的最佳药物治疗的重要性，以期保持病情稳定、减少不良事件的发生。

此外，基于 VICTORIA 研究结果，新指南推荐维立西呱用于在最佳药物治疗基础上高风险的 HFrEF 患者和心衰加重的患者，以降低心血管死亡和心衰住院的发生风险。该药于去年被美国与欧洲批准用于 HFrEF 患者。与上版指南相比较，新指南更加强调在慢性心衰治疗过程中的动态评估，并根据患者病情演变调整治疗策略，这也正是提出 HFimpEF 分类的目的之一。

《2022年 AHA/ACC/HFSA 心力衰竭管理指南》原文 免费点击查看

《2022年 AHA/ACC/HFSA 心力衰竭管理指南》更新要点解读 免费点击查看

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