心衰合并房颤的患者,如何优化药物治疗策略
【病例概述】
男,52岁。
主诉:活动后胸闷气喘1年余,加重2月。
现病史:患者自诉1年前出现胸闷气喘,活动后加重,伴心悸、乏力,曾诊断心衰、房颤,现服用酒石酸美托洛尔早75mg、晚50mg,利伐沙班15mgqd,螺内酯20mgqd,氢氯噻嗪25mgqd,稳心颗粒5gtid。近2个月仍有活动后胸闷,夜间可平卧,无阵发性呼吸困难,拟心衰、房颤收治入院。病程中患者饮食睡眠可,有少许咳嗽,咳痰,白色粘液痰,不易咳出,无发热、畏寒,无腹痛、腹泻,无尿急、尿频、尿痛,二便正常,近期体重较前无明显增加或减少。
既往史、家族史:高血压病史10年余,平素血压控制可;房颤病史5年余;40年前有肝炎病史,自诉已治愈。吸烟史30年余、10支/天,已戒烟1年余;饮酒史30年余,4两/天,已戒酒1年余。其余病史无特殊。
体格检查:体温36.2℃,脉搏110次/分,呼吸20次/分,血压100/60mmHg。
专科查体:双肺呼吸音粗,双肺未闻及湿性啰音。心脏叩诊大,律不齐,心率115次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平坦,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,双下肢轻度水肿。
第一次住院辅助检查(2024.02):
血常规:白细胞9.27×109/L,中性粒细胞百分比68.70%,红细胞4.69×1012/L,血红蛋白146g/L,血小板262×109/L。
心肌酶损伤标志物:肌酸激酶同工酶17U/L;肌钙蛋白I<0.01ng/ml。
NT-proBNP:2859.1pg/ml。
肝/肾功能、电解质、凝血功能+D-二聚体、糖化血红蛋白、甲状腺功能、CRP未见异常。
心电图:房颤伴快速心室率,心率:110bpm,ST-T改变。
胸部CT平扫:两肺多发小及微小结节。两肺慢支改变,右肺上叶钙化灶,纵隔内多发小淋巴结显示。两侧部分肋骨骨皮质欠规则。肝脏低密度,提示囊肿可能。
心脏彩超:LA:45mm,LVDD:57mm;IVS:8mm,PW:8mm;EF:38%,FS:19%,EDV:163ml,右室运动减低,TAPSE:12mm,PASP:26mmHg;提示:全心扩大,心功能减低,少量二尖瓣及中量三尖瓣返流。
临床诊断:1.心律失常:持续性心房颤动;2.全心衰竭、心功能IV级(NYHA分级);3.高血压病3级(很高危组)。
治疗经过:利尿减轻容量负荷,控制心室率,扩张血管抗心衰,抗凝预防栓塞。口服药物:呋塞米20mgqd,螺内酯片20mgqd,琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd,利伐沙班15mgqd。静脉临时用药:去乙酰毛花苷0.2g静推st,重组人脑利钠肽0.5mg泵入*72小时。
下一步完善的检查和治疗:
完善经食道心脏彩超:EF38%,LAD45mm,全心扩大,心功能减低,左房及左心耳自发显影。
射频消融治疗:Carto三维标测系统,左右肺静脉、左心房三维建模,标记肺静脉口,STSF冷盐水灌注压力大头导管逐点消融左右肺静脉。静脉咪达唑仑后给予同步双向200J电复律转复窦律。左房基质标测显示左房基质良好,未见明显低电压区。常规电生理检查,未见旁道,未诱发出房扑等其他心律失常。


术后心电图:窦性心律,心率:98次/分,ST-T异常。
下一步药物治疗:呋塞米片20mgqd;螺内酯片20mgqd;琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd;利伐沙班15mgqd;盐酸胺碘酮片0.2gtid;雷贝拉唑肠溶片20mgqd;铝碳酸镁咀嚼片1gtid;枸橼酸莫沙必利片5mgtid。
出院前复查心脏彩超:LA:45mm,LVDD:59mm;EF:47%,FS:24%,右室运动尚可,TAPSE约18mm,PASP:26mmHg;结果提示全心扩大,心功能减低,少量二尖瓣及少中量三尖瓣返流。
坚持用药1月后门诊动态复查(2024.04):
心电图:窦性心律,心率84bpm;
心脏彩超:LA:38mm,LVDD:54mm;EF:54%,FS:28%,TAPSE:18mm;结果提示:右心稍增大,少量二尖瓣及少中量三尖瓣返流;
调整药物:盐酸胺碘酮片0.2gbid,增加沙库巴曲缬沙坦50mgqd
坚持用药1.5月后复查(2024.04):
调整药物剂量:盐酸胺碘酮片0.2gqd,沙库巴曲缬沙坦100mgqd。
患者心脏彩超参数对比:
2024-02-28(入院时):EF38%,LVIDd57mm,LAD45mm,全心扩大,心功能减低,少量二尖瓣及中量三尖瓣返流。
2024-03-04(术后):EF47%,LVIDd59mm,LAD45mm,全心扩大,心功能减低,少量二尖瓣及少中量三尖瓣返流。
2024-04-07(门诊随访):EF54%,LVIDd54mm,LAD38mm,少量二尖瓣及少中量三尖瓣返流。
【病例作者】

陈俊,副主任医师,医学硕士
• 2014 年毕业于南京医科大学。后至安徽省马鞍山市人民医院心内科工作至今,从事心导管介入性诊断和治疗工作。
•获得第二季《Drking 全国 PCI 微课》“十大金牌讲师”称号。以第一作者或通讯作者发表 SCI 1 篇,在中华心血管病杂志、中国心血管杂志、中国心脏起搏与心电生理杂志等杂志发表论文 9 篇。现担任《安徽医药》《海南医学》《医疗装备》《磁共振成像》《青岛大学学报(医学版)》杂志审稿人。
•曾被授予 2023 年马鞍山市人民院“十佳青年医师”“十佳病例”医师,“马鞍山市人民医院优秀教学秘书”、“优秀带教老师”、2017 年安徽省住院医师规范化培训“十佳住院医师”称号、2017 年-2019 年度安徽省九三学社“社务工作先进个人”。

最后编辑于 2024-10-23 · 浏览 4226