求助：关于几例“胸痛”症状病人的讨论……

1.患者49岁，女，既往高血压病史数年，最高160/？mmHg。打麻将时突发胸痛，持续4小时为缓解，来院就诊
入院时情况：血压90/70mmHg，血氧饱和度85%，余生命体征平稳，无明显阳性体征，疼痛剧烈
入院后作心电图示窦性心律，V1-V6导联T波倒置，考虑为非ST段抬高型心肌梗死。急查心肌标志物示肌钙蛋白、
肌红蛋白、CK-MB均正常范围，排除心肌梗死，考虑：1.主动脉夹层 2.肺栓塞
谈话后行主动脉造影示 主动脉夹层（I型）
2. 患者53岁，女，既往高血压病史10余年，最高达180/100mmHg，未规律服药。用力后突发胸痛，吸气时加重，
疼痛1小时不缓解，来院就诊。
入院时情况：血压190/110mmHg，双肺少量干罗音，余均未见明显阳性体征
入院心电图无明显异常改变。考虑：1.主动脉夹层 2.呼吸系统疾（局限性气胸、胸膜炎）
主动脉造影示 主动脉夹层（III型）
3.患者男，60岁。突发胸痛10余小时入院。自诉既往冠心病病史。疼痛性质为吸气时针扎样疼，屏住呼吸疼痛消
失。
入院后行心电图检查时V1-V6导联ST段抬高0.1-0.3mv，T波倒置。急查心肌标志物时肌钙蛋白5.9ng/ml（正常上限
0.034ng/ml），诊断为广泛前壁心肌梗死。
以上是我近期接诊的三个患者
疑问以及讨论
1.病例1中主动脉夹层撕裂累及冠脉开口，造成心电图明显缺血改变，所幸心肌标志物结果未升高，可鉴别诊断。但
如果主动脉夹层累及冠脉开口造成继发性心肌缺血严重，心肌细胞发生损伤或者坏死，此时行心电图及心肌标志物
检查均符合心肌梗死的诊断，此时该如何区分心肌梗死还是主动脉夹层呢？（我院无床旁彩超，心梗患者不敢贸然
行主动脉造影）
2. 病例3中患者，根据心电图及心肌标志物结果，诊断为心肌梗死，胸痛为何为吸气时疼，屏住呼吸疼痛消失？要不
要考虑主动脉夹层？（主动脉夹层累及冠脉造成继发性心肌损伤导致心电图及心肌酶学变化，累及头臂干及左锁骨
下动脉造成低血压）
3.胸痛吸气时加重首先考虑胸膜及呼吸系统疾病，病例2中主动脉夹层患者吸气时加重是否与吸气时胸腔负压增大有
关？？心绞痛会不会与胸腔负压大小也有关系？