【病例讨论】多种抗生素无效、反复发热、皮疹及血培养多次阳性的新生儿可能的病因讨论
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患儿，男，32天，
因“反复发热11天” 于2013.08.03 18：00入院。
【病史】患儿系G3P3，胎龄38+5周，单胎，2013-7-2 14：25在卫生院因“羊水偏少”剖宫产出生，出生体重3.0kg，Apgar评分不详，否认胎盘、脐带异常。患儿11天前无明显诱因下在家中出现体温上升，波动在38-39℃左右，热高时无尖叫、惊厥，伴颜面皮疹，有黄疸，无四肢抽动，无呕吐，大便稀糊状，日解1次，无流涕、无咳嗽，无气促、发绀，无排尿时哭吵，12天前因“皮肤黄染10余天，发热1天”收住当地人民医院，拟“败血症、新生儿黄疸、尿路感染、新生儿贫血、低钙血症”，先后予“哌拉西林舒巴坦针7.22-7.25、美平针7.24-7.29、万古霉素针7.25-7.31、氟康唑针7.26-8.3、后根据药敏选用特治星针7.29-至今和头孢他定针7.31开始至今抗感染、输血浆、输悬浮红细胞、丙球针、补钙、地塞米松针2次”等治疗，期间7.29-7.31体温正常，余体温反复，另住院1周后颜面皮疹增多至全身，故转我院现拟“败血症、尿路感染”收住我科。
患儿自发病以来神志清，精神一般，反应稍差，睡眠安，吃奶可，大小便正常，入科时体重3.05kg。
入院查体：T 38.4℃，R 45bpm，HR 190bpm，BP 71/41mmHg，体重3.05kg，神志清，反应稍差，前囟平，全身皮肤无明显黄染，面色欠红润，全身可见大小不等斑丘疹，有色素沉着，部分呈环形，部分中间可见破溃，部分结痂，呼吸平稳，三凹征（-），两肺呼吸音清，未及明显干、湿性罗音，心音中，律齐，未及明显杂音，腹膨隆。尚软，肠鸣音正常，肝肋下3cm，质软，边锐，脾肋下1cm，质软，全腹未触及包块，四肢活动尚可，肌张力正常。
【辅检】
一、当地医院检查：7.25血培养检出大肠埃希菌，7.28及7.31检出嗜麦芽窄食单胞菌，
7.21：
血气分析正常。
血常规：白细胞 19.73×10^9/L，红细胞 4.63×10^12/L，血红蛋白 150g/L，中性粒细胞计数 8.86×10^9/L，血小板 164×10^9/。CRP 16.9mg/L
7.22
血生化：总蛋白 61.4g/L，白蛋白 44.9g/L，总胆红素 317.4μmol/L，间接胆红素 296.7umol/L，血电解质正常。
血常规+CRP：白细胞 25.73×10^9/L，红细胞 5.0×10^12/L，血红蛋白 165g/L，中性粒细胞相对值0.497，血小板 218×10^9/。CRP 40.4mg/L
7.23
血常规+CRP：白细胞 19.52×10^9/L，红细胞 5.0×10^12/L，血红蛋白 146g/L，血小板 195×10^9/。CRP 67.7mg/L
7.24
尿培养检出大肠埃希菌，对美罗培南敏感。
血常规+CRP：白细胞 17.68×10^9/L，红细胞 4.28×10^12/L，血红蛋白 137g/L，血小板 215×10^9/。CRP 152.2mg/L
7.25
CRP 181.3mg/L 脑脊液常规正常。 晚上 CRP>200 mg/L。 血培养检出大肠埃希菌对美罗培南敏感。
7.26
CRP>200 mg/L
7.27
血常规+CRP：白细胞 15.43×10^9/L，红细胞 3.44×10^12/L，血红蛋白 107g/L，中性粒细胞相对值0.59，血小板 80×10^9/。CRP 172.6mg/L
免疫球蛋白系列：免疫球蛋白G 423mg/dl(4.23g/L)，免疫球蛋白A 6mg/dl，免疫球蛋白M 11mg/dl，** 23 mg/dl C3 127 mg/dl
7.28
血常规+CRP：白细胞 19.03×10^9/L，红细胞 3.61×10^12/L，血红蛋白 115g/L，中性粒细胞相对值0.549，血小板 108×10^9/。CRP 154.4mg/L
血培养检出嗜麦芽窄食单胞菌
7.29
血常规+CRP：白细胞 21.01×10^9/L，红细胞 3.33×10^12/L，血红蛋白 106g/L，血小板 55×10^9/。CRP 156.4mg/L。
血生化：总蛋白 49.8g/L，白蛋白 33.0g/L，总胆红素 43.8μmol/L，间接胆红素 32.9umol/L，谷丙 35u/l。
淋巴细胞亚群测定未见明显异常。
7.30
血常规 白细胞 22.96×10^9/L，红细胞 2.99×10^12/L，血红蛋白 95g/L，中性粒细胞相对值0.552，血小板 71×10^9/。CRP 116.5mg/L
血沉34mm/h PCT0.50ng/ml
7.31
血常规：白细胞 42.30×10^9/L，红细胞 5.35×10^12/L，血红蛋白 167g/L，血小板 95×10^9/。CRP 175.5mg/L
复查血培养检出嗜麦芽窄食单胞菌
8.2
血常规：白细胞 25.28×10^9/L，红细胞 4.63×10^12/L，血红蛋白 141g/L，血小板 101×10^9/。CRP 86.5mg/L
8.3
血常规：白细胞 16.7×10^9/L，红细胞 3.54×10^12/L，血红蛋白 108g/L，血小板 91×10^9/。CRP 184mg/L
血肥达氏试验阴性，血肺炎支原体阴性，真菌G试验阴性，血ANA未报告
二、我院辅检
8.3
CRP 67mg/L；GM 5.1mmol/L。
急诊血气分析正常。
血常规(急诊）：白细胞 19.7×10^9/L，红细胞 3.45×10^12/L，血红蛋白 104g/L，红细胞压积 0.314，中性粒细胞计数 12.923×10^9/L，淋巴细胞计数 4.886×10^9/L，血小板 131×10^9/。
8.4
血CRP101 mg/L
8.5
血CRP58 mg/L
血生化：谷丙转氨酶 30U/L，谷草转氨酶 48U/L，总蛋白 44.2g/L，白蛋白 20.0g/L，球蛋白 24.2g/L，总胆红素 11.8μmol/L，间接胆红素 8.1μmol/L，尿素 1.34mmol/L，肌酐 29.8μmol/L，尿酸 85μmol/L，磷酸肌酸激酶 48U/L，乳酸脱氢酶 727U/L，血清钙 2.13mmol/L，血清磷 1.21mmol/L，血清镁 0.71mmol/L，钠 133.8mmol/L，钾 4.49mmol/L，氯 102.4mmol/L。
血常规：白细胞 23.6×10^9/L，红细胞 3.63×10^12/L，血红蛋白 112g/L，红细胞压积 0.312，血小板 167×10^9/L，中性粒细胞相对值 0.655，淋巴细胞相对值 0.272，幼稚细胞 未找到，异型淋巴细胞相对值 未找到，中毒颗粒 阴性，有核红细胞 0.000/100WBC。
感染性疾病筛查：快速环状卡片试验 阴性，HIV抗体(初筛) 阴性。
体液免疫：免疫球蛋白G 1110.0mg/dl，免疫球蛋白A 10.3mg/dl，免疫球蛋白M 19.5mg/dl，总IGE 1.4IU/ml；
细胞免疫：（CD3） 71.56%，（CD4） 50.69%，（CD8） 20.53%，CD4/CD8比值 2.47，（CD16+56） 3.65%，（CD19） 22.60%。
大小便常规：正常；大便轮状病毒检测：阴性。
真菌D-葡聚糖检测(2013.08.05本院)：<10pg/ml，正常。
脑脊液常规示正常。
TORCH：弓形虫抗体IgG 50.62(阳性)IU/ml，风疹病毒抗体IgG 377.9(阳性)IU/ml，巨细胞病毒抗体IgG 385.1(阳性)U/ml，单纯疱疹病毒1型IgG 阳性，IgM均为阴性。CRP 52mg/L，
2013.08.06
大便常规：隐血弱阳性，余正常。
乙肝三系定性(2013.08.06)：乙肝表面抗体 阳性，乙肝e抗体 阳性，余阴性。
血培养(2013.08.07)：检出洋葱伯克霍尔德菌，头孢唑啉 >=64(R)，头孢他啶 2(S)，亚胺培能 >=16(R)，头孢哌酮/舒巴坦 敏感（S），哌拉西林/他唑巴坦 <=4(S)。
单纯疱疹病毒抗体检测（8.7）：HSV IgM，单纯疱疹病毒1型IgG 阳性，IgM均为阴性。
大便培养阴性。复查CRP 63mg/L。
2013.8.8
腹部B超未见肝脾等未见明显异常，腮腺B超：右侧腮腺炎伴周围淋巴结肿大；睾丸B超：右侧睾丸鞘膜积液，右侧精索鞘膜积液；心超未见异常，CRP72mg/l。
急诊淀粉酶 ＜30IU/L，急诊淀粉酶 14IU/L，脂肪酶 12U/L，
血气分析：正常。
CRP+血常规(2013.08.08晚)：C反应蛋白（快速） 74.00mg/L，白细胞 24.8×10^9/L，红细胞 2.61×10^12/L，血红蛋白 79g/L，红细胞压积 0.234，血小板 144×10^9/L，中性粒细胞相对值 0.663。
已查ANA系列未报
【诊治经过】：置NICU，NICU监护，病危通知，诊断新生儿败血症明确，根据当地医院药敏结果，予特治星150mg ivgtt q12h联合头孢他定针150mg ivgtt q12h抗感染等治疗，8.5追问病史，患儿母亲产后有发热及下嘴唇疱疹病史，虽我院单纯疱疹病毒1/2型IGM 阴性，但结合患儿外院抗生素及抗真菌药治疗无效，临床仍需考虑单纯疱疹病毒感染可能，予加用阿昔洛韦针60mg ivgtt q8h抗病毒治疗，8.7单纯疱疹病毒抗体检测：HSV IgM，单纯疱疹病毒1型IgG 阳性，IgM均为阴性，其母检查结果与患儿一致，结合临床，单纯疱疹病毒感染依据不足，予停用阿昔洛韦。8.8晚输浓缩红细胞1次。8.9患儿仍有发热，CRP有升高趋势，予停头孢他定改万古霉素针联合特治星抗感染。
另8.7患儿出现右侧腮腺肿大（2天前隔壁床患儿诊为腮腺炎，该患儿感染科会诊已除外流行性腮腺炎，考虑细菌感染），8.9感染科会诊后除外流行性腮腺炎。
皮肤科会诊皮疹考虑为组织细胞增生症及色素失禁症可能。
已做骨穿，结果未报。皮肤活检未做。
目前患儿多次血培养检查阳性，临床有反复发热、血象、CRP高，诊断新生儿败血症明确，但根据药敏结果选用药物CRP有所下降，但仍有发热，多次血培养仍阳性，并伴有少见的皮疹，考虑存在基础疾病如免疫缺陷或结缔组织疾病可能
因“反复发热11天” 于2013.08.03 18：00入院。
【病史】患儿系G3P3，胎龄38+5周，单胎，2013-7-2 14：25在卫生院因“羊水偏少”剖宫产出生，出生体重3.0kg，Apgar评分不详，否认胎盘、脐带异常。患儿11天前无明显诱因下在家中出现体温上升，波动在38-39℃左右，热高时无尖叫、惊厥，伴颜面皮疹，有黄疸，无四肢抽动，无呕吐，大便稀糊状，日解1次，无流涕、无咳嗽，无气促、发绀，无排尿时哭吵，12天前因“皮肤黄染10余天，发热1天”收住当地人民医院，拟“败血症、新生儿黄疸、尿路感染、新生儿贫血、低钙血症”，先后予“哌拉西林舒巴坦针7.22-7.25、美平针7.24-7.29、万古霉素针7.25-7.31、氟康唑针7.26-8.3、后根据药敏选用特治星针7.29-至今和头孢他定针7.31开始至今抗感染、输血浆、输悬浮红细胞、丙球针、补钙、地塞米松针2次”等治疗，期间7.29-7.31体温正常，余体温反复，另住院1周后颜面皮疹增多至全身，故转我院现拟“败血症、尿路感染”收住我科。
患儿自发病以来神志清，精神一般，反应稍差，睡眠安，吃奶可，大小便正常，入科时体重3.05kg。
入院查体：T 38.4℃，R 45bpm，HR 190bpm，BP 71/41mmHg，体重3.05kg，神志清，反应稍差，前囟平，全身皮肤无明显黄染，面色欠红润，全身可见大小不等斑丘疹，有色素沉着，部分呈环形，部分中间可见破溃，部分结痂，呼吸平稳，三凹征（-），两肺呼吸音清，未及明显干、湿性罗音，心音中，律齐，未及明显杂音，腹膨隆。尚软，肠鸣音正常，肝肋下3cm，质软，边锐，脾肋下1cm，质软，全腹未触及包块，四肢活动尚可，肌张力正常。
【辅检】
一、当地医院检查：7.25血培养检出大肠埃希菌，7.28及7.31检出嗜麦芽窄食单胞菌，
7.21：
血气分析正常。
血常规：白细胞 19.73×10^9/L，红细胞 4.63×10^12/L，血红蛋白 150g/L，中性粒细胞计数 8.86×10^9/L，血小板 164×10^9/。CRP 16.9mg/L
7.22
血生化：总蛋白 61.4g/L，白蛋白 44.9g/L，总胆红素 317.4μmol/L，间接胆红素 296.7umol/L，血电解质正常。
血常规+CRP：白细胞 25.73×10^9/L，红细胞 5.0×10^12/L，血红蛋白 165g/L，中性粒细胞相对值0.497，血小板 218×10^9/。CRP 40.4mg/L
7.23
血常规+CRP：白细胞 19.52×10^9/L，红细胞 5.0×10^12/L，血红蛋白 146g/L，血小板 195×10^9/。CRP 67.7mg/L
7.24
尿培养检出大肠埃希菌，对美罗培南敏感。
血常规+CRP：白细胞 17.68×10^9/L，红细胞 4.28×10^12/L，血红蛋白 137g/L，血小板 215×10^9/。CRP 152.2mg/L
7.25
CRP 181.3mg/L 脑脊液常规正常。 晚上 CRP>200 mg/L。 血培养检出大肠埃希菌对美罗培南敏感。
7.26
CRP>200 mg/L
7.27
血常规+CRP：白细胞 15.43×10^9/L，红细胞 3.44×10^12/L，血红蛋白 107g/L，中性粒细胞相对值0.59，血小板 80×10^9/。CRP 172.6mg/L
免疫球蛋白系列：免疫球蛋白G 423mg/dl(4.23g/L)，免疫球蛋白A 6mg/dl，免疫球蛋白M 11mg/dl，** 23 mg/dl C3 127 mg/dl
7.28
血常规+CRP：白细胞 19.03×10^9/L，红细胞 3.61×10^12/L，血红蛋白 115g/L，中性粒细胞相对值0.549，血小板 108×10^9/。CRP 154.4mg/L
血培养检出嗜麦芽窄食单胞菌
7.29
血常规+CRP：白细胞 21.01×10^9/L，红细胞 3.33×10^12/L，血红蛋白 106g/L，血小板 55×10^9/。CRP 156.4mg/L。
血生化：总蛋白 49.8g/L，白蛋白 33.0g/L，总胆红素 43.8μmol/L，间接胆红素 32.9umol/L，谷丙 35u/l。
淋巴细胞亚群测定未见明显异常。
7.30
血常规 白细胞 22.96×10^9/L，红细胞 2.99×10^12/L，血红蛋白 95g/L，中性粒细胞相对值0.552，血小板 71×10^9/。CRP 116.5mg/L
血沉34mm/h PCT0.50ng/ml
7.31
血常规：白细胞 42.30×10^9/L，红细胞 5.35×10^12/L，血红蛋白 167g/L，血小板 95×10^9/。CRP 175.5mg/L
复查血培养检出嗜麦芽窄食单胞菌
8.2
血常规：白细胞 25.28×10^9/L，红细胞 4.63×10^12/L，血红蛋白 141g/L，血小板 101×10^9/。CRP 86.5mg/L
8.3
血常规：白细胞 16.7×10^9/L，红细胞 3.54×10^12/L，血红蛋白 108g/L，血小板 91×10^9/。CRP 184mg/L
血肥达氏试验阴性，血肺炎支原体阴性，真菌G试验阴性，血ANA未报告
二、我院辅检
8.3
CRP 67mg/L；GM 5.1mmol/L。
急诊血气分析正常。
血常规(急诊）：白细胞 19.7×10^9/L，红细胞 3.45×10^12/L，血红蛋白 104g/L，红细胞压积 0.314，中性粒细胞计数 12.923×10^9/L，淋巴细胞计数 4.886×10^9/L，血小板 131×10^9/。
8.4
血CRP101 mg/L
8.5
血CRP58 mg/L
血生化：谷丙转氨酶 30U/L，谷草转氨酶 48U/L，总蛋白 44.2g/L，白蛋白 20.0g/L，球蛋白 24.2g/L，总胆红素 11.8μmol/L，间接胆红素 8.1μmol/L，尿素 1.34mmol/L，肌酐 29.8μmol/L，尿酸 85μmol/L，磷酸肌酸激酶 48U/L，乳酸脱氢酶 727U/L，血清钙 2.13mmol/L，血清磷 1.21mmol/L，血清镁 0.71mmol/L，钠 133.8mmol/L，钾 4.49mmol/L，氯 102.4mmol/L。
血常规：白细胞 23.6×10^9/L，红细胞 3.63×10^12/L，血红蛋白 112g/L，红细胞压积 0.312，血小板 167×10^9/L，中性粒细胞相对值 0.655，淋巴细胞相对值 0.272，幼稚细胞 未找到，异型淋巴细胞相对值 未找到，中毒颗粒 阴性，有核红细胞 0.000/100WBC。
感染性疾病筛查：快速环状卡片试验 阴性，HIV抗体(初筛) 阴性。
体液免疫：免疫球蛋白G 1110.0mg/dl，免疫球蛋白A 10.3mg/dl，免疫球蛋白M 19.5mg/dl，总IGE 1.4IU/ml；
细胞免疫：（CD3） 71.56%，（CD4） 50.69%，（CD8） 20.53%，CD4/CD8比值 2.47，（CD16+56） 3.65%，（CD19） 22.60%。
大小便常规：正常；大便轮状病毒检测：阴性。
真菌D-葡聚糖检测(2013.08.05本院)：<10pg/ml，正常。
脑脊液常规示正常。
TORCH：弓形虫抗体IgG 50.62(阳性)IU/ml，风疹病毒抗体IgG 377.9(阳性)IU/ml，巨细胞病毒抗体IgG 385.1(阳性)U/ml，单纯疱疹病毒1型IgG 阳性，IgM均为阴性。CRP 52mg/L，
2013.08.06
大便常规：隐血弱阳性，余正常。
乙肝三系定性(2013.08.06)：乙肝表面抗体 阳性，乙肝e抗体 阳性，余阴性。
血培养(2013.08.07)：检出洋葱伯克霍尔德菌，头孢唑啉 >=64(R)，头孢他啶 2(S)，亚胺培能 >=16(R)，头孢哌酮/舒巴坦 敏感（S），哌拉西林/他唑巴坦 <=4(S)。
单纯疱疹病毒抗体检测（8.7）：HSV IgM，单纯疱疹病毒1型IgG 阳性，IgM均为阴性。
大便培养阴性。复查CRP 63mg/L。
2013.8.8
腹部B超未见肝脾等未见明显异常，腮腺B超：右侧腮腺炎伴周围淋巴结肿大；睾丸B超：右侧睾丸鞘膜积液，右侧精索鞘膜积液；心超未见异常，CRP72mg/l。
急诊淀粉酶 ＜30IU/L，急诊淀粉酶 14IU/L，脂肪酶 12U/L，
血气分析：正常。
CRP+血常规(2013.08.08晚)：C反应蛋白（快速） 74.00mg/L，白细胞 24.8×10^9/L，红细胞 2.61×10^12/L，血红蛋白 79g/L，红细胞压积 0.234，血小板 144×10^9/L，中性粒细胞相对值 0.663。
已查ANA系列未报
【诊治经过】：置NICU，NICU监护，病危通知，诊断新生儿败血症明确，根据当地医院药敏结果，予特治星150mg ivgtt q12h联合头孢他定针150mg ivgtt q12h抗感染等治疗，8.5追问病史，患儿母亲产后有发热及下嘴唇疱疹病史，虽我院单纯疱疹病毒1/2型IGM 阴性，但结合患儿外院抗生素及抗真菌药治疗无效，临床仍需考虑单纯疱疹病毒感染可能，予加用阿昔洛韦针60mg ivgtt q8h抗病毒治疗，8.7单纯疱疹病毒抗体检测：HSV IgM，单纯疱疹病毒1型IgG 阳性，IgM均为阴性，其母检查结果与患儿一致，结合临床，单纯疱疹病毒感染依据不足，予停用阿昔洛韦。8.8晚输浓缩红细胞1次。8.9患儿仍有发热，CRP有升高趋势，予停头孢他定改万古霉素针联合特治星抗感染。
另8.7患儿出现右侧腮腺肿大（2天前隔壁床患儿诊为腮腺炎，该患儿感染科会诊已除外流行性腮腺炎，考虑细菌感染），8.9感染科会诊后除外流行性腮腺炎。
皮肤科会诊皮疹考虑为组织细胞增生症及色素失禁症可能。
已做骨穿，结果未报。皮肤活检未做。
目前患儿多次血培养检查阳性，临床有反复发热、血象、CRP高，诊断新生儿败血症明确，但根据药敏结果选用药物CRP有所下降，但仍有发热，多次血培养仍阳性，并伴有少见的皮疹，考虑存在基础疾病如免疫缺陷或结缔组织疾病可能
