这个皮疹让我后怕了一夜

病例信息

患儿男，1岁10月，比较熟悉，是个一进诊室就会哭闹的宝宝。2024.6.29妈妈带来就诊，主诉发现口内溃疡2天，发热半天。最高体温38.5，伴有鼻塞，呼吸重。精神和食欲都如常。无呕吐、烦躁。

查体：精神可，哭闹。呼吸平稳，咽峡部及上颚密集疱疹（周围红晕）、部分溃疡。双耳廓散在丘疹，无疱疹。四肢、臀部等无皮疹。心肺腹无殊。

至此，心里暗念，又是一例手足口病。6月的苏州，流行着疱疹性咽峡炎/手足口病。因为近期手足口合并细菌感染较多见，于是安排了血常规：WBC 16.7，中性粒细胞比例 79.7， HGB 133，PLT 227。CRP 7.4，SAA 98.8。 考虑合并细菌感染，给予头孢克肟抗感染治疗。

接来下的一天，回访时妈妈反馈，体温一直是低热38.0以内，食欲不好，口内的疱疹和身体的皮疹开始越来越多了。我安慰道，是会有个过程的，特别是四肢到手心、足底的皮疹会变多。注意关注宝宝的精神状态。妈妈表示放心了。

7.1因为患儿还是低热，嘱回来复诊。看到他时，我心里咯噔一下，这哪里是单纯的手足口的皮疹。查体：精神一般，哭闹。呼吸平稳。瞳孔反射正常。咽峡部、唇面疱疹、溃疡。额面部、耳廓、四肢、腹部散在淡红色丘疹，疹间皮肤正常，无融合，无疱疹。双膝以下密集深红色针尖样红疹，突出皮面，压之不褪色。复查血常规：WBC 10.1，中性粒细胞比例 64.3， HGB 125，PLT 188。CRP 23.1，SAA >200！尿常规：ket++。EV71-IgM弱阳性。

处理分析

诊断：手足口病，细菌感染，过敏性紫癜？

患儿精神状态、症状并没有加重，生命体征平稳，部分炎症指标还在升高，故加用口服阿奇霉素联合抗感染，口服补液炎等对症。向家长重点表达：若出现精神萎靡、频繁呕吐或疑似昏迷、抽搐，需立刻急诊治疗。

但是这一晚，我基本都在懊悔，为什么不让他直接去上级医院，升高的SAA、CRP和下肢的皮疹在脑海里挥之不去：万一是流脑呢。

第二天一早，赶紧电话回访：患儿体温已平稳，皮疹较复诊时黯淡。这次让家长发照片过来，必须眼见为实。

患儿的紫癜在手足口病痊愈后皮疹一并消退，未予口服激素等治疗。

总结与讨论

1.这一病例最大的教训是：一定不能过于自信和相信家长的表述，一定要亲眼看见皮损。

2.过敏性紫癜为手足口病诱发，还是由链球菌感染诱发？如果是链球菌，头孢克肟为什么效果不佳。

3.到底有没有细菌感染，手足口的血象白细胞也会一定程度升高，CRP和SAA也会升高，但是会在两天后持续升高吗？

4.7月3日媒体通报了青海两例流脑死亡病例。此时仍心有余悸。