【病例讨论】立位腹部平片无膈下游离气体消化道穿孔

患者男，45岁，建筑工人，因“突发上腹痛迅速波及全腹6小时”来诊。
患者于6小时前空腹时无明确诱因下突发上腹部剑下疼痛，剧烈，呈撕裂样疼痛，无胸背部放射痛。恶心，无呕吐。无腹泻、便秘。无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。无腰痛。在当地医院腹部透视未见异常。腹部超声示胰腺形态不规则。来我院就诊。
查体：T39度，神清，痛苦面容，被动体位，检查不合作。心肺听诊未见异常。腹部平坦，未见胃肠型。板状腹，全腹压痛，反跳痛，肌紧张。肝脾触诊不满意，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。脊柱四肢活动良好。病理征阴性。
辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞均高于正常。血尿淀粉酶偏高。立位腹部平片未见异常。上腹部CT示腹腔积液，胰腺未见异常。
诊断：急性弥漫性腹膜炎、上消化道穿孔。
处理：完善术前准备，排除手术禁忌症。急诊在全麻下行剖腹探查术，术中见十二指肠球部前壁溃疡穿孔，腹腔见大量渗液。
术后处理：常规抗炎、止血、补液、补充电解质。胃肠减压。
简评：1、患者系中年男性，空腹急性起病。2、既往无溃疡病史。3、查体见典型腹膜炎体征。4、腹部立位平片未见膈下游离气体影。诊断明确。临床上有约20%消化道穿孔腹部平片无膈下游离气体影。
鉴别诊断：急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胃肠炎。