基层医院普外科医生如何利用好“阑尾炎”患者不断提升诊疗及手术技术水平？

回想自己本科毕业后已将近18个年头（2006.06毕业于第四军医大学），除了毕业后轮转一年、读研三年、代职一年、教书半年、下乡以及到下极医院帮助工作将近半年外，其余时间都在从事普通外科工作，算起来将近12年了，这些年来，跟我打交道最多的疾病就是阑尾炎了。

阑尾炎，顾名思义，就是阑尾发炎了，有急性炎症，也有慢性炎症，临床上见得最多的就是急性阑尾炎了，犹记得，刚到普通外科时，只要科室有急性阑尾炎的病人住进来，整个人都开始兴奋起来，因为有手术做了，那时候对手术有种莫名的兴奋，但是无奈自己的悟性很差，跟着上了多台手术后仍然对许多问题充满了疑问：阑尾残端为什么要用“三柱香“（碘酊、酒精、生理盐水）涂擦？阑尾残端为什么一定要包埋？如何预防及早期识别阑尾术后切口感染？........

带着这些疑问，我看了很多不同的外科书籍，其中对我印象最深的一本是《实用外科小手术学》，在我看来，书上的很多手术其实都不算是小手术，对于急性阑尾炎症状、体征的描写、手术的关键步骤等都有详细的记录，我反复推敲，反复琢磨，直到自己慢慢学会主刀进行阑尾炎手术，每次手术前都会把阑尾切除的经过再回顾一遍。我已经不记得自己主刀的第一台阑尾切除手术了，但是我能很清晰的记得，那些年误诊过的急性阑尾炎。

那时候，诊断急性阑尾炎主要靠的是医生的临床经验，主观性很强，诊断主要依靠两个证据：一是转移性右下腹疼痛（有的书上不同意这种描述，建议改为转移性腹痛）；二是右下腹或脐下固定性压痛，伴或不伴反跳痛。如果患者的白细胞升高、甚至有发热等表现，阑尾炎的几率就会大很多，但是在那个做B超主要为了辨别是否有胆结石及尿路结石的年代，不到打开肚子是不能确诊急性阑尾炎的。

一个大约五六岁的小男孩，因腹痛怀疑急性阑尾炎收治入院，体征为右下腹固定性压痛，但并不剧烈，白细胞轻度升高（大约一万二），老总看过后指示：如果家属愿意，可以手术治疗。给年纪这么小的男孩做手术，对我来说是首次，打开肚子后还没找到阑尾，常规的把手指伸入右下腹探查，在回盲部的地方，摸到肠管内大量条索状的会蠕动的东西：蛔虫。我的大脑里立马闪现出来这两个字，在常规的将阑尾切除后，告诉患儿家属，小孩应该是患了蛔虫症，需要驱虫治疗。

这样的例子还有很多，很多疑似阑尾炎的患者被推进了手术室，结果术中见到的阑尾根本不像发炎的样子，那时候的老医生悄悄告诉我们，如果阑尾炎症不重，多用钳子夹一夹，多揉搓揉搓，炎症就出来了。现在回过头来看，很多不必手术的患者接受了手术治疗，误诊也一个接一个：腹型过敏性紫癜、炎症性肠病、肠系膜淋巴结炎、肠结核、上消化道穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎、肠脂垂炎...........等，甚至我科有一个腹主动脉瘤的病号被误诊为急性阑尾炎，好在动脉瘤没有破裂……那真是个误诊率极高的年代。

慢慢的，随着个人实践的不断增加，理论知识储备的增长，资讯日益发达，很多理念在悄悄地发生变化。毕业五年后我再次进入第三军医大学攻读外科学研究生，虽然名义上是专硕，但其实并没有在临床上干多久，去泌尿外科待了两月、肝胆两月，普外反而只待了1个月就被导师撵出来做实验了，他告诉我说科室不缺临床医生，不需要我干临床（很任性、完全忽视学生的需求，也不顾专硕的培养方案）。在这有限的一个月里，我值了两次班，白天主要是跟着甲乳、血管的老师做乳腺和甲状腺、大隐静脉，晚上跟着老总做阑尾穿孔、胃穿孔、肿瘤梗阻等手术。在工作之余，我喜欢看书，阅读各种文献，也在丁香园翻译板块受领任务翻译外文资讯，文章被采纳后会得到一些叮当奖励（跑题了）。正是这段时间的理论学习，让我不断地认识到原来做胃肠道手术后并不是一定要留置胃管的，阑尾的残端不是一定要包埋的，梗阻的结肠癌也是可以做一期吻合的...........

研究生毕业后，实践能力没有增长多少，理论水平倒是提高了不少，但是关于急性阑尾炎的诊疗问题还是困扰着我：术前诊断准确性还不够高以及如何开展腔镜下的阑尾切除术。

一开始做腔镜下的阑尾切除，是在做胆囊手术的病人身上实现的，那时候自己还不能独立主刀做腔镜下胆囊切除术，但是对于一个做了多年开放阑尾切除术的我来说，自信心是满满的，翻看了不少书籍，心中对每一个手术步骤都反复演练，就这样，凭着一股热血和执着，在背着老主任的情况下（胆囊已切下，上级医师已离开），独自开展了两例腔镜下的阑尾切除，阑尾残端是用生物夹夹闭的，所幸两例患者均恢复良好。那时候自己还是一线医生，只能凭机遇和运气去开展新技术新业务，因为老主任对腔镜下的阑尾切除是不屑一顾的，认为没有优势：三个切口的长度加起来比一个单纯的麦氏切口大。但是作为我来说完全不是这样认为的：第一，我可以探查整个腹腔的情况，尤其是在阑尾炎不是很明显的情况下，有利于找出真正的病因来，第二，可以提高腹腔镜下的手术操作技术水平，为开展难度更高的手术打下基础，比如腹腔镜下胆囊切除术。当然，那时候做的腔镜下阑尾切除术，依然会用电刀去烧灼阑尾残端，破坏阑尾粘膜层，模拟开放手术的”三柱香“。

老主任退休后，我开始负责科室日常工作，阑尾炎这个我心中的疙瘩逐渐变成了一块心病。我自个儿不断加强自身理论学习，特地买了X光片读片、CT、MRI的理论书籍来自学。勤能补拙，我学会了如何看阑尾在CT上的表现，于是要求科室医生所有怀疑阑尾炎的病人必须做下腹部CT平扫，如果条件允许，那就加做一个三维重建，利用业务学习时间带领大家一起读片。慢慢的，我们对阑尾炎的诊断准确率大大提高了。手术方式也由过去的开放为主逐步过渡到腔镜为主，除了夜间腹腔镜手术器械没有消毒等原因外，都采用腔镜完成，此时阑尾残端的处理也逐渐过渡到了使用丝线结扎处理，那时候不会腔镜下打结，于是利用“大医直播”课程参与了台湾的腔镜在线课程学习，慢慢练习，慢慢熟练，逐渐掌握了镜下打结的技巧和要领，只是因为应用得少，所以并不是很熟练，但腔镜手术率已经在90%以上了，初期的LA都由我主刀，慢慢的，教会手下的个别医生，再逐渐教会其他的高年资医生，就这样，我们的阑尾手术做到了例行性的腹腔镜下切除。而我也在继续探索，期待掌握更多的方法。

为了提高手术速度，避免手术并发症的发生，我又掌握了腔镜下的直线切割吻合器的使用，这东西还是其他兄弟科室引进的，这为我以后做腹腔镜下的结直肠癌根治、输尿管囊肿切除、肾脏切除等手术打下了良好的基础。

再后来，我意识到这样用腔镜下的直线切割闭合器也不行，尤其是一些小孩，包括一些成人，他们在以后的人生中可能需要行磁共振检查，如果体内有金属，成像是看不清的，于是我又退回到了采用丝线根部打结这一传统方法了，只不过此时的我已经可以熟练的使用腔镜器械打结了，但是遇到阑尾残端结扎不可靠的怎么办呢？那还是得将残端包埋起来才更保险吧。

于是我又利用腔镜下阑尾切除的机会，不断练习腔镜下的缝合包埋打结，这里面的技巧很多：夹针、转针、打结、拉线等，一开始收线打结后线结就脱了，于是左手将线结提起后右手上血管夹将线两端夹在一起，这个结就算完了，经过不断练习，慢慢也熟练掌握了腔镜下的缝合技巧，这些技巧让我不断提升综合技术水平，让我在腔镜下的胆总管手术中也能灵活运用。

阑尾炎的术前诊断准确率提高了，腹腔镜下的阑尾切除术也常规开展了，也能熟练掌握各种阑尾残端的处理技巧了，但对于一些特殊类型的阑尾，我仍然会认真总结思考，术后不断在脑海里复盘，我曾经对自己说：我不会做高大上的手术，但至少得把普通外科的常见病、多发病做好。而正是阑尾这样的疾病，给我提供了很好的实践机会，让我不断地实践、思考、进步、再实践。

回想这些年的医学生涯，除了实际工作中的老领导、上级医师等提供的帮助外，就是书本上的获益最多，《Schein外科急腹症》是一本很棒的书，《21世纪外科医师锻造之路》也不错，《住院医生日记1.2》、《普通外科术中会诊100例》等都让我获益良多，还有许多在网上写下个人心得体会的老师们也深深影响了我，其中在咱丁香园里下载的多篇帖子是一个叫“外科之路”的老师，他的个人心得、感受、手术技巧等都让我受益匪浅。

以上纯属个人经验，目的是想告诉年轻的尤其是一些才从事普通外科不久的、身在基层医院的外科医生们，要善于利用身边的病源，从小病看起、做起，不断丰富自身的理论水平，不怕苦和累，积极投身实践，不断提高自身临床技术水平，还要学会总结思考，反思自身不足和需要改进之处，不要人云亦云，还学会独立思考，永远保持对他人、对技术的敬畏之心，谨言慎行，不断进步。

个人愚见，不妥之处，不吝赐教。