【原创】骨水泥毒性反应致死病例
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患者，女，87岁，50 Kg。 2010年4月24日以“右髋部外伤肿痛活动受限13小时”入院。入院查体：T37.1℃，R20次/分，P72次/分，BP158/86mmHg，神清，查体合作，全身浅表淋巴结未及肿大；胸廓无畸形，挤压试验阴性，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音；心率72次/分，律尚齐，未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛。病理性神经反射未引出。既往体质欠佳，有“高血压”、“冠心病”病史，口服药物治疗，效果可；6年前因左股骨颈骨折在我院行左人工股骨头置换术史，术后恢复可，平素行走缓慢。
入院诊断：右股骨颈头下骨折伴移位；骨质疏松症；左人工股骨头置换术后；脊柱退行性骨关节炎；高血压病3级 高危组；冠心病 缺血性心肌病型。
入院相关检查：（2010.4.24）血常规WBC12.3×10^9/L，Hb 127mg/L，N86.8%，CRP 63mg/L，D-二聚体（定量）2.03mg/L.肌钙蛋白定量<0.01,电解质、血糖、肝肾功能正常。（2010.4.26）PH7.501，PaO2 71.5mmHg，PaCO2 26.6 mmHg，BE-1.4mmol/L，AB20.3mmol/L，心电图示：窦性心律，房性早搏，T波改变。胸片：两肺纹理增多，两上肺少许陈旧性病灶，主动脉型心脏。心超检查提示：1.左房饱满，左室增大( 40.2mm )；2.二尖瓣口（中量）、三尖瓣口（大量）、肺动脉瓣口（少量）返流；3.左室顺应性下降；4.主动脉硬化，主动脉瓣退行性改变；4.肺动脉压增高,EF58.3%。经抗炎治疗一周后，（2010.5.2）血常规WBC7.8×10^9/L，N75.8%，CRP 35mg/L。无发热、咳痰，拟于2010.5.3行右人工股骨头置换手术。
10:50入室，T36.5℃，R19次/分，P67次/分，BP132/83mmHg，SPO2 96%， 左侧卧位取L2~3行硬膜外穿刺置管顺利，推注1%利多卡因+0.25%罗哌卡因 3ml -5ml -5ml, 测麻醉平面T10,开放右静内静脉,CVP 6.0cmH2O,并行左侧桡动脉穿刺直接动脉测压，11:45 予以全麻诱导，咪安1mg, 芬太尼0.1mg ，依托咪酯15mg，爱可松30mg , 插管顺利，VT 450ml, RR13次/分，IPPV模式机械通气，瑞芬太尼、七氟醚、依托咪酯维持，12:15开始手术， BP维持于120~130/70~80 mmHg ，HR 75~85次/分 , SPO2 99~100%, 12：55予以甲强龙针80mg快速泵注防止骨水泥反应，但患者于13：00股骨髓腔内注射骨水泥后即刻出现血压下降，最低为40/20mmHg，心率120次/分，SPO2 95%，立即予以加快输液，并予麻黄素针10mg静注，无明显效果，随予以肾上腺素针20ug静推、多巴胺针150mg、多巴酚丁胺针150mg泵推升压、强心治疗，予甲强龙针40mg静推抗过敏。期间血气分析提示：PH7.290，PaO2 82 mmHg，PaCO2 39.2 mmHg，BE-8.0mmol/L，AB18.9mmol/L，K+3.7mmHg，考虑代谢性酸中毒（失代偿），予5%碳酸氢钠125ml静滴治疗。13：15患者血压60/45mmHg，心率113次/分，予去甲肾上腺素针10mg泵推维持升血压，抢救同时尽快完成手术。13：30手术结束，患者血压70/42mmHg，心率110次/分，继续予以去甲肾上腺素针、多巴胺针及多巴酚丁胺针升压强心治疗。 13：50复查动脉血气：PH7.367，PaO2 46 mmHg，PaCO2 47.1 mmHg，BE-2.0mmol/L，AB27.0mmol/L，K+3.6mmHg，SaO280%。14：00急查心电图提示：窦性心动过速，偶发房早，不完全性右束支传导阻滞。 14：18患者心率降至70次/分，血压降至40/18mmHg，予以胸外心脏按压，并分别予以肾上腺素针1 mg、3mg、5mg，阿托品针1 mg静注。心电监护示心率进行性下降直至40次/分，呈室性节律。予速碧林针0.4ml皮下注射。14：26患者心率38次/分，血压42/16mmHg，双侧瞳孔散大，直径0.5cm，对光反射消失。 14：30肾上腺素针10mg泵注维持，甲强龙针250mg静推。复查血气分析：PH7.233，PaO2 58 mmHg，PaCO2 52.5 mmHg，BE-5.0mmol/L，AB22.2mmol/L，K+4.1mmHg，再次予5%碳酸氢钠60ml静推，并予异丙肾上腺素1mg静注。 14：45患者心率为零，心电监护呈直线。持续胸外心脏按压，去甲肾上腺素针、肾上腺素针泵推维持，心跳无恢复，双侧瞳孔散大至边缘。 15：15宣告死亡。
讨论问题
1 患者最可能的死亡原因？
2 术前准备有无不足？还需完善哪些检查
3 麻醉方式的选择有无不妥？术中病情恶化时该怎样处理？
4 我们能吸取哪些经验教训，此后怎样避免或者防范此类事件的发生？
入院诊断：右股骨颈头下骨折伴移位；骨质疏松症；左人工股骨头置换术后；脊柱退行性骨关节炎；高血压病3级 高危组；冠心病 缺血性心肌病型。
入院相关检查：（2010.4.24）血常规WBC12.3×10^9/L，Hb 127mg/L，N86.8%，CRP 63mg/L，D-二聚体（定量）2.03mg/L.肌钙蛋白定量<0.01,电解质、血糖、肝肾功能正常。（2010.4.26）PH7.501，PaO2 71.5mmHg，PaCO2 26.6 mmHg，BE-1.4mmol/L，AB20.3mmol/L，心电图示：窦性心律，房性早搏，T波改变。胸片：两肺纹理增多，两上肺少许陈旧性病灶，主动脉型心脏。心超检查提示：1.左房饱满，左室增大( 40.2mm )；2.二尖瓣口（中量）、三尖瓣口（大量）、肺动脉瓣口（少量）返流；3.左室顺应性下降；4.主动脉硬化，主动脉瓣退行性改变；4.肺动脉压增高,EF58.3%。经抗炎治疗一周后，（2010.5.2）血常规WBC7.8×10^9/L，N75.8%，CRP 35mg/L。无发热、咳痰，拟于2010.5.3行右人工股骨头置换手术。
10:50入室，T36.5℃，R19次/分，P67次/分，BP132/83mmHg，SPO2 96%， 左侧卧位取L2~3行硬膜外穿刺置管顺利，推注1%利多卡因+0.25%罗哌卡因 3ml -5ml -5ml, 测麻醉平面T10,开放右静内静脉,CVP 6.0cmH2O,并行左侧桡动脉穿刺直接动脉测压，11:45 予以全麻诱导，咪安1mg, 芬太尼0.1mg ，依托咪酯15mg，爱可松30mg , 插管顺利，VT 450ml, RR13次/分，IPPV模式机械通气，瑞芬太尼、七氟醚、依托咪酯维持，12:15开始手术， BP维持于120~130/70~80 mmHg ，HR 75~85次/分 , SPO2 99~100%, 12：55予以甲强龙针80mg快速泵注防止骨水泥反应，但患者于13：00股骨髓腔内注射骨水泥后即刻出现血压下降，最低为40/20mmHg，心率120次/分，SPO2 95%，立即予以加快输液，并予麻黄素针10mg静注，无明显效果，随予以肾上腺素针20ug静推、多巴胺针150mg、多巴酚丁胺针150mg泵推升压、强心治疗，予甲强龙针40mg静推抗过敏。期间血气分析提示：PH7.290，PaO2 82 mmHg，PaCO2 39.2 mmHg，BE-8.0mmol/L，AB18.9mmol/L，K+3.7mmHg，考虑代谢性酸中毒（失代偿），予5%碳酸氢钠125ml静滴治疗。13：15患者血压60/45mmHg，心率113次/分，予去甲肾上腺素针10mg泵推维持升血压，抢救同时尽快完成手术。13：30手术结束，患者血压70/42mmHg，心率110次/分，继续予以去甲肾上腺素针、多巴胺针及多巴酚丁胺针升压强心治疗。 13：50复查动脉血气：PH7.367，PaO2 46 mmHg，PaCO2 47.1 mmHg，BE-2.0mmol/L，AB27.0mmol/L，K+3.6mmHg，SaO280%。14：00急查心电图提示：窦性心动过速，偶发房早，不完全性右束支传导阻滞。 14：18患者心率降至70次/分，血压降至40/18mmHg，予以胸外心脏按压，并分别予以肾上腺素针1 mg、3mg、5mg，阿托品针1 mg静注。心电监护示心率进行性下降直至40次/分，呈室性节律。予速碧林针0.4ml皮下注射。14：26患者心率38次/分，血压42/16mmHg，双侧瞳孔散大，直径0.5cm，对光反射消失。 14：30肾上腺素针10mg泵注维持，甲强龙针250mg静推。复查血气分析：PH7.233，PaO2 58 mmHg，PaCO2 52.5 mmHg，BE-5.0mmol/L，AB22.2mmol/L，K+4.1mmHg，再次予5%碳酸氢钠60ml静推，并予异丙肾上腺素1mg静注。 14：45患者心率为零，心电监护呈直线。持续胸外心脏按压，去甲肾上腺素针、肾上腺素针泵推维持，心跳无恢复，双侧瞳孔散大至边缘。 15：15宣告死亡。
讨论问题
1 患者最可能的死亡原因？
2 术前准备有无不足？还需完善哪些检查
3 麻醉方式的选择有无不妥？术中病情恶化时该怎样处理？
4 我们能吸取哪些经验教训，此后怎样避免或者防范此类事件的发生？
