冠心病患者做非心脏手术，围术期麻醉管理要点有哪些？

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作为一名麻醉医生，我们都喜欢『年轻貌美』的患者，年轻即年龄小于60岁，“貌美”即五官端正没有小下颌，张口困难等，轻松插管，顺利复苏。

然而，困难和风险总是与麻醉医生同在，预计2030年心血管疾病的总人数将超过2300万人，合并冠心病接受非心脏手术的例数逐年增加，这无疑给麻醉工作带来巨大的挑战。

围术期心血管系统并发症是非心脏手术并发症发生率和总体死亡率增加的重要原因，尤其是老年冠心病患者。尽管术前心脏风险评估有助于识别高风险患者，提前备好预防措施，但过度评估同样会导致资源过度利用和治疗延误。

每年有大量的冠心病患者需要接受手术，对于这些患者，需要做哪些评估和准备，围术期管理又有哪些注意事项呢？

01

 术 前 准 备

术前需要进行血常规、ECG、心脏彩超、心肌酶、肌钙蛋白、凝血功能、肝肾功能及电解质等检查，尤其对于重症冠心病患者接受中高危手术，术前可行股动脉超声检查，为术中、术后可能主动脉球囊反搏辅助治疗做好通路准备。

02

停药指征

抗血小板药物：指南建议，对于正在接受双联抗血小板治疗的患者接受手术，推荐整个围术期继续服用阿司匹林。对于阿司匹林二级预防的患者(即心梗死病史、冠心病、冠脉支架术后、外周血管病、脑卒中、瓣膜置换术后)接受非心脏手术，不建议停用阿司匹林，但需注意平衡血栓和出血风险。对接受特定的闭腔手术(例如脊髓、神经外科和眼科手术)手术，酌情停用阿司匹林5d。

合并高血压、糖尿病的冠心病患者：术前控制血压(BP)在180/110 mmHg以下，控制血糖及糖化血红蛋白(Hb)在正常范围。最新研究建议以利血平为主的复方降压药手术当天停用即可，术中出现低血压及心率减慢，考虑使用直接的血管收缩药物，如苯肾上腺素或者提升心率药物如阿托品等。β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂用至手术当日清晨。

术前血糖控制不满意者，停用二甲双胍类等降糖药物，采用胰岛素控制。建议围术期血糖控制在140～180 mg/dL(7.8～10.0 mmol/L)之间。

图：高血压患者术前常用降压药应用推荐意见

03

评估METs

功能性耐量≥4METs可以进行手术，功能性耐量＜4METs或不能确定时需要进一步评估。高位异常值的患者可以做冠状动脉造影，符合冠状动脉血管重建术的进行血管重建，心脏风险极高的患者考虑微创治疗或非手术治疗。

METs  等效运动水平  

1 进食、电脑前工作、或穿衣

2 下楼梯、家里走动、或做饭

3 平地行走1-2个街区

4 清扫落叶、园艺工作

5 爬一层楼梯、跳舞、或骑自行车

6 打高尔夫或背球杆

7 网球单打

8 快速爬楼、或慢跑

9 慢速跳绳或中速骑车

10 快速游泳、轻快地跑步

11 越野滑雪或打全场篮球

12 中距离或长距离快跑

04

 麻 醉 管 理

在满足手术要求的前提下，优先选择局麻、神经阻滞或椎管内麻醉，必须全麻时可酌情联合区域阻滞麻醉，这样便于术中管理和术后恢复。

01

 麻醉诱导前

术前充分镇静，入手术室开放静脉后，面罩吸氧，酌情给予镇静或镇痛药物消除患者紧张情绪。抢救药物准备包括：阿托品、肾上腺素、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素/甲氧明、艾司洛尔、尼卡地平、硝酸甘油等。

监测包括五导联心电图、SpO2，老年患者及接受中高危手术的高血压患者建议进行有创动脉血压监测（注意行动脉置管时可酌情给予小剂量舒芬太尼），颈内静脉置管，有条件可以监测心输出量（CO）和每搏量变异率（SVV）。

02

麻醉方式选择

非全身麻醉：局部麻醉、麻醉性监护(MAC)及神经阻滞麻醉、硬膜外麻醉所用局麻药中不建议加入肾上腺素。可适当静脉应用小剂量咪达唑仑、舒芬太尼、右美托咪定等，以减少疼痛及紧张产生的应激刺激。

全身麻醉：麻醉诱导及气管插管时静脉加用利多卡因1～1.5 mg/kg，以减少气管插管反应，也可气管内局部喷雾利多卡因或丁卡因，可通过表面麻醉作用，缓解插管对气道的直接刺激。

尽量诱导缓慢，小剂量分次推药，应用相对足量的阿片类药物，并在阿片类药物起效高峰期行气管插管。

可酌情使用乌拉地尔0.25～0.50 mg/kg和/或艾司洛尔0.2～1.0mg/kg抑制插管反应。

防止诱导时低血压，必要时采用缩血管药物提升血压(如去氧肾上腺素、麻黄碱等)。

03

血压调控

接受中高危手术，尤其老年患者和/或合并冠心病者，建议采用直接动脉测压。

术中血压波动幅度不超过基础血压的±20%。患者年龄＜60岁，BP控制目标＜140/90 mmHg，患者年龄≥60岁，不伴有糖尿病和慢性肾病患者，BP控制目标＜150/90 mmHg。

老年患者及合并颈动脉狭窄患者，适当维持较高的血压。术中控制血压要考虑患者其他系统合并症情况，如合并症如冠心病或心脏瓣膜病变等，需要考虑心脏疾患对血压管理的特殊要求。

术后抗高血压药衔接：患者恢复胃肠功能后尽可能早期恢复术前口服降压药如β-受体阻滞剂，排除低血容量后即可加服ACEI和ARB类药物。

04

围术期心肌缺血

如术中ECG出现ST 段压低或抬高超过1mm、T 波倒置、R波变化、TEE发现新发的局部室壁运动异常等常提示『心肌缺血』。

心肌缺血紧急处理

（1）存在低血压首先提升灌注压，必要时泵注升压药去甲肾上腺素和/或去氧肾上腺素、甲氧明。

（2）若有HR增快，酌情采用 β-受体阻滞剂减慢HR。

（3）采用钙通道阻滞药或硝酸甘油缓解冠脉痉挛。

（4）急查电解质排除低钾低镁并即刻纠正至正常高限水平。

（5）若对血管活性药反应欠佳，建议紧急经股动脉建立 IABP 辅助治疗。

参考文献

[1]赵丽云,徐铭军,朱斌,车昊,许莉.心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识(2020)[J].麻醉安全与质控,2021,5(02):63-77.

[2]Cao D, Chandiramani R, Capodanno D, Berger JS, Levin MA, Hawn MT, Angiolillo DJ, Mehran R. Non-cardiac surgery in patients with coronary artery disease: risk evaluation and periprocedural management. Nat Rev Cardiol. 2021 Jan;18(1):37-57.