腺苷介入心肌灌注显像进展和临床应用

朱文玲:北京协和医院
　　一、腺苷介入心肌灌注显像的原理
　　静脉注射腺苷，增加了血液中腺苷浓度，腺苷和冠状动脉血管平滑肌细胞上的腺苷A2受体结合，活化腺苷酸环化酶，平滑肌细胞膜上的钾离子通道受到抑制，细胞对钙离子社区降低，从而使冠状动脉壁上的平滑肌松弛，正常冠状动脉扩张，血流量增加4～5倍。但是，当冠状动脉病变时，其储备功能下降，血液中腺苷水平增高后，病变冠状动脉仍不能扩张或只能轻度扩张，其支配区域的心肌血流量也不能随之增加，在部分病人，更发生冠状动脉窃血，加重病变血管支配心肌的缺血程度。最终的结果是，正常和异常冠状动脉之间的血流量有差异，此时，静脉注射心肌灌注显像剂，缺血心肌摄取显像剂显著低于正常心肌，在图像上表现为腺苷介入下的心肌灌注显像缺血心肌节段性放射性减低，而静息显像该部位心肌放射性填充，即腺苷～静息心肌灌注显像表现出缺血心肌的可逆性放射性减低、缺损。
　　和其他药物介入MPI比较，腺苷MPI具有显著优势：腺苷在体内的生物半衰期＜2秒，因此，特别适合药物介入试验对药物的要求（起效快、作用消失也快），一旦发生严重副作用，绝大多数病人只需要停止输入腺苷，病情就能得到迅速缓解；能将正常冠状动脉3～5倍，是所有介入试验药物中最高的，因此，特别适合心肌灌注显像对拉大正常和缺血心肌之间血流灌注差异的要求；腺苷介入试验操作简单易行，费时短；不升高血压，适合患有高血压的病人。腺苷MPI心肌血流灌注不受左束支传导阻滞的影响，这点是它优于运动MPI之处。但是，腺苷降低心脏传导系统的传导速度，加重哮喘，是其主要缺陷，在部分病人中难于应用。

　　二、适应证与禁忌证
　　1、心肌灌注显像的适应证
　　（1） 判断CAD疑诊病人有无冠状动脉狭窄及其严重程度。
　　（2） 协助已知CAD病人的处理。
　　（3） 确定未来心脏事件可能性。
　　（4） 通过了解冠脉病变的血液动力学情况，指导心肌再血管化治疗策略。
　　（5） 评估冠状动脉球囊扩张术（PTCA）和搭桥术效果。
　　（6） 评估心肌活性和冬眠心肌，尤其对于计划作心肌再血管化治疗的病人更为重要。
　　（7） 特殊适应证：评估已知或疑诊有冠状动脉结构异常、肌桥病人的血液动力学；评估冠状动脉瘤的血液动力学。

　　2、腺苷介入心肌灌注显像的特殊适应证
　　上述心肌灌注显像的所有适应证也适用于包括腺苷介入MPI在内的所有药物介入MPI。药物介入MPI可以替代运动MPI检查，不需要病人具备运动耐受能力，不会导致因运动而产生的症状、心电图异常，而且，它具备操作快速，可靠性和重复性好的优点。药物介入试验的主要缺点是，不能监测负荷是否足够、不能重现病人日常生活中的生理负荷状态。因此，腺苷MPI主要用于不能完成足量运动试验、左束支传导阻滞、高血压、安装起搏器的病人。

　　3、病人准备
　　(1)检查前停止食用含咖啡因的饮食、药品12～24小时，停止氨茶碱、茶碱24小时。
　　(2)停用扩血管药品24小时以上。

　　4、禁忌证
　　(1)绝对禁忌证
　　A、最近发生的急性冠脉综合征。一旦病情稳定，可根据临床评估结果于胸痛72小时后进行。
　　B、可疑或已知严重支气管哮喘。
　　C、没有安起搏器的II度和III度房室传导阻滞、病窦综合征。
　　D、低血压(SBP＜90mmHg)。
　　E、试验前12小时摄入黄嘌呤；或试验前24小时使用潘生丁。

　　(2)相对禁忌证
　　A、心率低于50次/分。
　　B、近期脑缺血或脑梗塞。

　　三、腺苷介入试验的副作用
　　腺苷介入试验副作用发生率约75%～80%，其中，除极少数病人发生非致死性心肌梗死(1.08/10000)、支气管痉挛(0.1%)等严重副作用外，多数为轻微副作用。轻微副作用中最常见的是胸痛(35%～50%)，其他如呼吸困难、头痛、面部潮红、头昏、气短、恶心、腹部不适和房室传导阻滞等。心动过缓发生率在年轻人中约4.3%，老年人中约7.9%。因半减期短，停止注射腺苷后，症状多可以自行缓解。如果诱发严重心肌缺血、心绞痛，停药后不能迅速缓解者，必要时可以静脉缓注氨茶碱予以拮抗治疗。

　　四、腺苷介入心肌灌注显像检查方法
　　(1)腺苷介入试验
　　A、建立双静脉通道，一个通道用于静脉输注腺苷，另一个用于注射显像剂。
　　B、静脉注射腺苷，速度0.14mg/(kg.min)，共6分，静脉注射腺苷必须使用微量泵或输液泵，以便匀速注射，维持足够时间的足量血液浓度。
　　C、静脉注射腺苷3分钟末时，静脉注射显像剂。

　　(2)心肌显像
　　心肌显像方式和运动心肌灌注显像相同，惟一不同之处是，腺苷心肌显像时间为注射后60～75分。

　　五、腺苷介入心肌灌注显像的临床应用
　　(1)探查心肌缺血、监测疗效、估价预后(详情参照适应症)
　　腺苷MPI诊断心肌缺血的敏感性和特异性与经典的运动MPI之间没有显著差异。其临床应用和运动MPI相似。而且，由于其操作简单，快捷，重复性和安全性好，在发达国家腺苷MPI占负荷MPI的30～40%。


　　(2)特别运用
　　A、急性心肌梗塞后2～4天、不稳定性心绞痛发作后24～72小时后应用腺苷MPI是可行的。
　　B、左束支传导阻滞病人、中-重度高血压或安装起搏器的病人中探查心肌缺血，不适宜使用运动或多巴酚丁胺介入MPI，宜选用潘生丁或腺苷MPI。
　　C、年老体弱，不能完成足量运动者。


　　整个心尖部、前壁和前间隔中部可逆性放射性缺损，提示心肌缺血。冠状动脉造影：前降支90%狭窄、回旋支100%狭窄。

六、思考题：请说明腺苷对心血管系统功能的调节作用