病例冠脉介入心脏破裂之姊篇（术后一周破裂）

病例信息

女性 74岁

既往病史：高血压10年；子宫肌瘤手术史40年。

主因间断胸闷6年 持续胸痛4小时。

入院查体：P 71次/分 R 18次/分 BP 175/94mmhg，其他无异常。

心电图：急性下壁心梗超急期

化验室检查：

心肌酶：肌钙蛋白 150.0pg/ml（参考值：0-14 ） Myo 271n/ml (参考值 25-72)

           NT-Pro BNP 1587pg/ml

           K 4.0mmol/L; CREA 55.6umol/L； 凝血功能正常； 血糖 5.84mmol/L

诊断：急性下壁ST段抬高型心肌梗死 高血压3级 极高危组

处理：

入院即刻嚼服：阿司匹林肠溶片 300mg+替格瑞洛 180mg

（术前肝素-未用）

急诊签字后行急诊PCI

发现只是PD闭塞，考虑血管直径，给予充分预处理后一个药物球囊治疗，即刻效果满意。

（事后再看，患者IRA虽然是PD，直径也不粗，但是很长，结合右室心尖部的位置，也是为下面病情的变化，埋下了伏笔）

整个处理过程顺利，时间紧凑，即刻效果满意，术后常规处理

09:25  入院--09:55  上台--10:22  手术结束，整个手术过程57分钟

术后医嘱

  阿司匹林肠溶片 0.1g    QD

  替格瑞洛       90mg   BID

  阿托伐他汀钙片  20mg   QD

  硝酸异山梨酯片  10mg   TID

  卡托普利片     25mg   TID

  雷贝拉唑       20mg   QD

  那屈肝素钙     6150iU  Q12h（5天）

本来按计划要出院了，病情突然出现变化：

术后第七天，清晨小便后突发 胸痛 大汗及气短。急查床旁心电图：

14分钟后复查心电图：

急查床旁心肌酶：  心肌酶:CK-MB 2.66ng/ml  cTNI 0.26ng/ml  Myo<30ng/ml

一开始考虑：支架内亚急性血栓形成。处理策略：急诊复查造影。

血管是通的啊？再仔细看，发现了问题：PD远端分支的有造影剂外溢，心脏游离缘出现透亮带！！！也发现部分的造影剂外渗到心包（造影时间短，可能看不太清楚，后续封堵时明显）。

马上给予：心包穿刺+置管， 抽出“不凝血”210ml，同时患者意识改善，胸闷、憋气症状缓解，血压89/55mmhg。

虽然缓解了心脏压塞，但是冠脉的破裂，室间隔的破裂怎么处理？是个难题

稍缓一缓，分析了问题，冠脉必须堵上，室间隔的破裂只能“交给天意”了

首先用球囊压迫，间断压了近30分钟不成功，同时赶紧“摇人”，在大家的协助下，最后用明胶海绵封堵了冠脉。

最后结果：

术后返回病房，胸痛好转。查体：精神差，P 85次/分 BP 98/62mmhg 双肺无湿性罗音，心音低无杂音。但考虑到咱们毕竟是县级医院，对后续的抢救没有信心，同时考虑到室间隔破裂也没有外科条件（虽然急性期，外科处理的可能性很小），还是和家属交待病情后于当日下午转上级医院。

分析处理

为什么术后一周发生了冠脉的穿孔，室间隔的破裂？

总结与讨论

事后分析了几个可能的因素：1、策略选择Stent/DCB；2、梗死部位：PD远端，侧枝少；右室室壁相对薄；3、双抗及术后抗凝的力度：替格瑞洛/那屈肝素；4、术中器械的因素：导丝、球囊的原因。