【病例讨论】年轻女性，发热，皮疹，黄疸，脾大，诊断不明(结果已出-深部真菌感染)

一般情况：女性，32岁，汽车销售员，无烟酒，无猫、狗等宠物饲养爱好，无血吸虫疫区接触史
。
主诉：因“乏力，纳差半月，皮肤巩膜黄染3天”于2009年6月6日入院。

现病史：患者2008年底诊断为“荨麻疹”，至省中医院就诊，2009年上半年间断服用中药6副，近半个月来感乏力，纳差，无腹痛、腹泻、呕吐、厌油、反酸、嗳气、烧心症状。近3天来自觉巩膜发黄，尿色加深。

既往史：荨麻疹。

查体：一般情况尚可，营养状况良好。生命征平稳，手臂见少数红色皮疹，巩膜轻度黄染，心肺（-），腹软，剑突下轻压痛，肝脏未触及，无肝区叩击痛，脾于肋下2cm可触及，质软，余正常。

门诊资料：
09-6-6  肝功：TBIL 42、DBIL 33、ALT 947、 AST810、ALP435、GGT400
血常规：WBC 9.4、N 67% 嗜酸性粒细胞 0.3% （↓）

入院诊断： 1：药物性肝病可能

诊断思路：患者年轻女性，急性起病，有明显肝功能损伤情况，并且以直接胆红素升高为主，同时有服用中药病史，故考虑药物性肝损伤可能性大，同时准备行相关检查排外自免肝、病毒性肝炎，治疗上给予古拉定、葡醛酸钠、复方甘草酸单胺氯化钠注射液保肝治疗。

入院相关检查结果
（09-6-7）：
大小便常规正常
凝血四项正常
电解质、血糖、血脂、肾功能均正常
胸片、心电图正常
甲、乙、丙肝抗体、乙肝两对半均（-）
自身免疫性肝病抗体谱（-）： [AMA、LKM-1、GP210、LC、SLA]
ANA（1：100）弱阳性
血沉（-）
胃镜：糜烂性胃炎（轻度）
B超：肝血管瘤 大小 1*0.9、1.5*1.4、胆囊内胆汁少、胆囊壁增厚

思路
：患者入院第3天出现发热、乏力、恶心、欲呕吐、发热为中等度热，38度左右，查房发现巩膜黄染加重，颈部可触及2枚淋巴结，质软、活动度好，结合患者血常规白细胞、中性粒细胞不高、嗜酸性粒细胞降低，有发热、头痛、脾大，故考虑是否有沙门氏细菌感染、给予肥达反应、外斐反应检测、同时为排外戊型病毒性肝炎，抽血查HEV。
09-6-11
血常规：WBC:7.28、 N 67% 、嗜酸性粒细胞1.4%、淋巴细胞14.1%（↓） 单核细胞 17.4（↑）
肥达+外斐： O、1:160 H、1：320 XOK、1：320
HEV-IgM、IgG（-）
肝功：ALB32.7、TBIL 80、DBIL76、ALT 734、AST 933、ALP 312、GGT 317
腹部CT：肝血管瘤、肝内胆管扩张、胆囊炎、胆囊周围渗出、脾大（8个肋单元）

思路：鉴于患者出现发热、肝功恶化情况、治疗上加用 头孢他定+ 左氧氟沙星 抗感染治疗，同时加用 优思佛胶囊、思美泰保肝退黄治疗。经过几天治疗后，患者发热情况无好转，进行性升高，至39度，改用头孢哌酮+替硝唑 治疗，几天之后，体温仍然不降反升，发热前有畏寒、无寒战。查体发现双侧腋窝、腹股沟淋巴结肿大，无关节疼痛，每次发热均为下午3-4点开始畏寒，随后5点左右体温升高，采用冰袋物理降温、消炎痛栓可以将体温控制。
因为患者年轻女性、有荨麻疹病史，故考虑是否有风湿免疫性疾病，抽血查相关抗体。

09-06-16
血沉、抗O、类风湿因子、干燥综合症、红斑狼疮相关抗体（-）
抗DNP（脱氧核糖核酸蛋白）阳性
复查肝功：ALB28.9、TBIL45、DBIL 41、ALT 408、AST537、ALP 287、GGT319
HIV（-）
巨细胞病毒抗体（-）
血培养（-）

思路：保肝药物有效、肝功好转、抗生素治疗继续无效、体温升高、今日体温最高40度，4次血常规仍然提示白细胞、中性粒细胞均正常、其中2次嗜酸性粒细胞下降，淋巴细胞下降，单核细胞增多，最后一次单核细胞正常，血细胞涂片分析未见异常淋巴细胞。

09-6-18
请血液科主任会诊，建议行淋巴结穿刺涂片、骨髓穿刺。今日下午已经完成骨髓穿刺细胞涂片+骨髓培养。

问题：
1：患者发热与肝损伤是否有关，还是碰巧赶在一起，用一种病能解释吗？
2：抗生素治疗无效，还是细菌感染吗？是单纯的感染还是有诸如血液系统恶性肿瘤的可能？比如传染性单核细胞增多症？恶性组织细胞病？
3：会是罕见的肝病吗？是否需要行肝穿检测？
4：调整治疗？





患者已经住院12天，诊断不明，治疗效果不佳，请战友集思广益，拓展思路，给我点意见和建议，谢谢大家了。