焦头烂额，不明所以，终破楼兰

病例信息

这天不知怎么的急诊科格外清闲，没事我瞎溜达。这不一患者被轮椅推了过来，随口一问怎么了得知患者“呼吸困难1天”入院。看着也不是那么难喘气的样子。此时护士开始分诊，首先测量一下血压，左侧血压未测出。“什么情况，肺栓塞？”，我想，再测一下右上肢，同样也没测出，顺手拿起氧饱和度夹测一下指脉氧，居然也测不出来。“不行，赶快推抢救室，开通静脉、完善心肺五项、肝肾功电解质等检查”我一边下医嘱一边快速推过心电图机完善心电图如下：

  此时患者心电监护也监测好了，半卧位面罩吸氧时再次复测血压维持在100-90/60-70mmhg，氧饱和度维持在95%左右，心率R-R间期忽长忽端，貌似房颤。一看血压还行，“嗯可以稍缓一下，看一下心肺五项结果，排除一下肺栓塞”，正想着开始了简单的查体：颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心律不齐，心音强弱不等，腹软，无压痛，下肢不肿。“美托洛尔25mg口服”顺便下了个口头医嘱，想着D2聚体不高的话大胆放心的使用洋地黄降一下心率或者考虑药物复律。不大一会心肺五项结果回示：

D2聚体高升高，但也不是很高，洋地黄及药物复律使用有所犹豫，虽患者近期无长期卧床、下肢外伤、恶性肿瘤病史，且BNP、心肌酶等指标也不高，但患者入院时上肢血压、氧饱和度测不出，心电图似乎看诊像SIQIIITIII表现（也不除外束支传导阻滞继发性改变可能），让我不敢轻易除外肺栓塞可能，目前患者血压还可维持，与患者家属沟通病情后，陪同患者及患者家属予以完善肺部增强ct：

大概排外肺栓塞后，无所顾虑使用了洋地黄控制心率，也正如设想那样，洋地黄使用后，心率缓慢下降，维持在100左右，患者呼吸困难明显缓解。复查心电图如下：

本想着事情到这就结束了，可随着心率的下降，直至心率稳定与80-90次/分时，患者血压也降了下来76/45mmHg左右，心里正纳闷血压为何会降低时，家属说道医生这枕头湿了，可以换一个不，一看确实枕头床单都浸湿了，“难道是患者大量出汗导致血压低么”心想，但询问患者有啥特殊不适，患者表示没啥。再者刚做了造影，也不排除造影剂过敏可能，但患者无明显加重的胸闷、呼吸困难及皮疹，血糖监测也正常，予以加强补液处理，可不管怎么补液，患者血压只是稍微改善，维持在80/52mmHg左右，一直汗流不止。这时患者家属询问检查情况，化验单如下：

简单的与患者家属沟通了一下病情，突然间想到，血小板减少 肝肾功能损伤，莫不是恙虫病，可也只是灵光乍现，一闪而过，“恙虫病一般不都是以高热、头痛入院么”心想，“估计是入院前血压低导致的灌注不足引起的吧”一瞬间这诊断就被我排除，这时下班时间到，交代接班医生注意监测血压后，便下班了。可心里一直疑惑，为何病人会汗流不止呢。第二天交接班是同事告知患者臀部发现一焦痂，昨晚加用阿奇霉素后血压就升高了，也没出汗了。“啥？焦痂？恙虫病？”心理一阵激灵，赶忙去拍照取证了，如下

处理分析

根据患者臀部焦痂，明确诊断 恙虫病 立克次体感染 所致的多器官功能损伤，予收住院治疗。

总结与讨论

1.假设患者快房颤是由肺栓塞间接导致的，试问用了洋地黄，会不会加重右心后负荷，会不会间接导致患者病情进一步加重？

2.患者房颤，对于首诊房颤，D2聚体高，排除其他深静脉血栓、肿瘤等疾病，是否提示房颤已形成了血栓可能，此时是D2聚体升高是否是复律的相对禁忌症？

3.患者病情复杂多变，是否可以用恙虫病一元论得到充分解释？