【原创】下肢静脉曲张病例书写

我写的不好，请大家指正。谢谢
2008-07-22 9：00 首次病程记录
姓名 性别 年龄 因“右下肢蚓状肿物伴酸痛十一年”收入院
一.病例特点：该患者于十一年前无明显诱因出现右下肢蚓状肿物伴酸痛，长时间站立酸痛明显，不伴有皮温改变，近半月疼痛加剧，为明确诊断前来我院门诊救治，门诊以“右下肢浅静脉曲张”收入院。
二.初步诊断：右下肢浅静脉曲张
三诊断依据：1主诉：右下肢蚓状肿物伴酸痛十一年
2查体：神情语明，平卧位，双下肢等长，右下肢蚓状肿物，双下肢无皮肤萎缩，脱屑，无色素沉着，湿疹及溃疡无毛发脱落。
3辅助检查：B超显示，右下肢浅静脉曲张

四鉴别诊断：与静脉血栓相鉴别，一般贱下肢浮肿。
五治疗方案：1实施整体医疗服务
2完善各项相关检查
3请上级医生 看病人

2008-07-22 9：00 某某主任医师查房
汇报病情，细阅病例，提出诊断方案与依据
初步诊断 ：右下肢浅静脉曲张
诊断依据 ：1主诉：右下肢蚓状肿物伴酸痛十一年
2查体：神情语明，平卧位，双下肢等长，右下肢蚓状肿物，双下肢无皮肤萎缩，脱屑，无色素沉着，湿疹及溃疡无毛发脱落。
3辅助检查：B超显示，右下肢浅静脉曲张
病例分析:右下肢浅静脉曲张确诊明确
治疗方案：1实施整体医疗服务。
2完善各项相关检查。
3择期手术治疗。
2008-07-224 11：05 术后病程记录
患者，性别 ，年龄 ， 因“右下肢浅静脉曲张"收入院，今日，在腰硬联合麻醉下行”右大隐静脉高位结扎剥脱导管电凝术“。术中导管顺利通过大隐静脉，剥脱顺利，电凝曲张血管，弹力绷带结扎右下肢，术后安返病房，去枕平卧位六小时，右下肢抬高30度