【病例讨论】局麻药（两例使用罗哌卡因的毒性反应）

在临床麻醉实践中，使用局麻药最担心的问题来自于其毒性反应：中枢神经系统毒性和心血管毒性。特别是进行局部麻醉或神经阻滞麻醉的时候（当然硬膜外麻醉也不例外），我们被告诫要反复的抽吸，以免误注入血管，导致严重的神经系统和心血管系统的衰竭。当然，相对而言，血管内注入利多卡因的安全性相对要高得多，除非超过安全的剂量范围。每本教科书上都会说“布比卡因绝对不能注入血管内”。原因是1）布比卡因的心血管毒性要明显大于其他局麻药；2）由布比卡因引起的心脏骤停难以挽救，因为它对钠通道结合牢固且时间长；3）大量的令人痛惜的布比卡因致命的临床病例报道。正是由于其高毒性，促使人们寻求更安全长效的局部麻醉药。罗哌卡因是一种有希望的新局麻药。其具有良好的安全纪录，但也有毒性报道。我们通过2例病例报道分析罗哌卡因的安全性问题：病例1（来自于Acta Anaesthesiol Scand 2003,47:904-906）：34岁男性，97Kg。应用360毫克利多卡因混合150毫克罗哌卡因进行肌间沟神经阻滞，在注药后即刻患者出现短时间的惊厥，随后意识消失，呼吸心跳停止。立即予以胸外按压，进行气管插管通气。肾上腺素1毫克静脉注射，几分钟后出现室颤，予以300J心脏除颤，几次尝试后恢复窦性心律，并且可以摸到桡动脉搏动，但心率仅30bpm，在予以阿托品0.5mg后，心率上升至90bpm。从心跳停止至恢复窦性心律大约为7- 8分钟。由于循环不稳和低氧血症患者随后被送入ICU，胸片提示肺水肿。在连续输注肾上腺素和机械通气治疗后，血压恢复，肾上腺素撤退，第二天肺水肿好转，在ICU中呆了20个小时后拔管，康复出院。其中在臂丛阻滞后1h50min以及3h20min抽血查了血中局麻药的浓度，分别为罗哌卡因1.243 和0.935mg/l, 利多卡因为1.50和 1.05mg/l。 病例2（来自于Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 616–617）：25岁男性，70Kg。拟接受150mg罗哌卡因和100mg利多卡因进行3合1神经阻滞。但在注射75mg罗哌卡因后，患者突然出现心动过速（130bpm），并且对言语命令没有应答，随后出现神经精神障碍和癫痫惊厥反应。立即予以2mg咪唑安定和100mg丙泊酚静脉注射，终止了惊厥，并且予以面罩辅助通气。20分钟后患者完全恢复正常。 我们非常幸运的看到这2例患者最终的结局和转归都是好的。原因可能是几方面的： 1）麻醉医生反应及时 2） 抢救的措施得当和及时 3） 使用的局麻药罗哌卡因也应该是关键但如果我们去深入探究回顾一下，然后思索片刻，就会了解更多关于罗哌卡因的临床毒理特性，对我们日常的工作不无裨益。 Ala-Kokko等报道了应用300mg罗哌卡因进行肌间沟臂丛神经阻滞40min后血浆浓度为6.0 mg/l，患者只出现了严重的中枢神经系统的症状，但除了有高血压和心动过速外没有出现心血管毒性的表现。而Ruetsch 等报道了应用225mg罗哌卡因进行坐骨神经7min后出现惊厥和严重的心律失常，当时的血浆罗哌卡因的浓度为3.6 mg/l。而在Hickey等进行的研究中，应用190mg罗哌卡因进行神经阻滞后最大血浆浓度仅为 1.6mg/l。我们已知罗哌卡因的血浓度毒性上限大约在2mg/L。因此上述2项报道罗哌卡因的血浆浓度如此之高，表明局麻药可能注入了血管，尽管在我们的病例分析1中，罗哌卡因血浆浓度并不高，但那可是在注药后近2小时测定的血药浓度。血管内误注罗哌卡因出现如病例1中心跳骤停的情况非常罕见，但发生神经系统的毒性仍然存在，心血管方面主要为心律失常，但一般不累及血流动力学（见表 1），因此似乎罗哌卡因的安全性要优于布比卡因，只要通过采取适当的救治措施，与急性毒性相关的症状很容易得到控制。表1 罗哌卡因诱导的毒性反应个案报道 从这些分析中，我们在应用局麻药时应该注意： 1、 大剂量局麻药注射时剂量应逐渐追加； 2、反复抽吸，但要明白并不是没有回抽到血或脑脊液表明就一定不会进入血管或蛛网膜下腔 3、 心电图监护，有静脉通路 4、 做好随时复苏的准备当然，还有很重要的一点是：选择毒性小，安全阈高的局麻药！！！ 参考文献： 1. M. REINIKAINEN , A. HEDMAN, O. PELKONEN et al : Cardiac arrest after interscalene brachial plexus blockwith ropivacaine and lidocaine. Acta Anaesthesiol Scand 2003,47:904-906 2. F. PETITJEANS, G. MION, M. PUIDUPIN,et al: Tachycardia and convulsions induced by accidental intravascular ropivacaine injection during sciatic block. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 616–617 3. Ala-Kokko TI, Lo¨ppo¨nen A, Alahuhta S. Two instances of central nervous system toxicity in the same patient following repeated ropivacaine-induced brachial plexus block. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 623—6. 4. Ruetsch YA, Fattinger KE, Borgeat A. Ropivacaine-induced convulsions and severe cardiac dysrhythmia after sciatic block. Anesthesiology 1999; 90: 1784—6. 5. Hickey R, Blanchard J, Hoffman J, Sjovall J, Ramamurthy S. Plasma concentrations of ropivacaine given with or without epinephrine for brachial plexus block. Can J Anaesth 1990; 37: 878—82. 6. Korman B, Riley RH. Convulsions induced by ropivacaine during interscalene brachial plexus block. Anesth Analg 1997: 85: 1128–1129. 7. Scott DB, Lee A, Fagan D et al. Acute toxicity of ropivacaine compared with that of bupivacaine. Anesth Analg 1989: 69: 563–569. 8. Abouleish EI, Elias M, Nelson C. Ropivacaine-induced seizure after extradural anaesthesia. Br J Anaesth 1998: 80: 843– 844. 9. Plowman AN, Bolsin S, Mather LE. Central nervous system toxicity attribuable to epidural ropivacaine hydrocloride. Anaesth Intensive Care 1998: 26: 204–206. 10. Ruetsch YA, Fattinger KE, Borgeat A. Ropivacaine-induced convulsions and severe cardiac dysrythmia after sciatic block. Anesthesiology 1999: 90: 1784–1786. 11. Mardirosoff C, Dumont L. Convulsions after the administration of high dose of ropivacaine following interscalene block.Can J Anaesth 2000: 47: 1263. 12. Bisschop DY, Alardo JP, Razgallah B, Just BY, Germain ML, Millart HG, Trenque TC. Seizure induced by ropivacaine. Ann Pharmacother 2001: 35: 311–313.

转自阿斯利康

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