病例罗哌卡因腰麻效果欠佳，怎么办？

罗哌卡因是一种新型的S形结构体的长效酰胺局麻药，它对中枢神经系统和心脏毒性较低，对感觉神经阻滞较好，对运动神经几乎无阻滞作用。今日分享一例罗哌卡因腰麻效果欠佳的病案报告，希望对大家有所帮助。

患者，女，28岁。因月经量增多4个月，发现子宫肌瘤2天入院，入院BP 107/60mmHg,妇科检查外阴，未产式，阴道畅，未见分泌物，宫颈光滑，子宫前位，可触及100*100*90大小包块，质硬，形态失常，活动度好。血常规：正常值，凝血四项正常，心电图：窦性心律，肝肾功能均正常，梅、丙、艾均阴性，B超提示：子宫前位，宫体大于约110*98*76mm，肌层分布不均匀，内可探及90*80mm，宫腔线前移，子宫内膜厚6mm，双侧卵巢清晰，左侧大小约43*28mm，右侧大小约34*30mm，双侧卵巢内一个切面均可见十多个囊泡，考虑子宫肌瘤（来源于子宫后壁黏膜下可能）。西医诊断：子宫肌瘤。

入室后开发静脉通道选腰硬联合麻醉。常规操作，给予：1%耐乐品2ml与脑脊液1ml充分混合后，缓慢推入蛛网膜下腔后置入硬膜外导管，整个过程均顺利。平卧10分钟后测麻醉平面至T6,呼吸循环系统稳定。手术开始，术者切皮，拉腹膜，患者无痛苦表情，切开腹膜，进入腹腔后，搬动子宫时，术者诉腹肌紧张，肌松不满意。即刻观察患者，无任何不适的表现。此时距蛛网膜下腔给药约30分钟左右，即给予2%利多卡因3ml，观察5分钟后再给予2%利多卡因8ml。此时手术继续进行，术者诉腹肌紧张，又给咪唑安定2mg静脉推注，给予硬膜外0.75%罗哌卡因10ml。停止手术，一边观察肌松情况，一边准备全麻插管的药品，器械。大约10分钟后，术者试行手术，诉肌松效果有所好转，可以进行手术。后来直至手术完毕，整个手术经过患者无任何不适感。手术于11:30结束，安返病房。于14:30视访患者时，患者双腿及腹部麻醉消退，活动自如。

讨论：

1.由于药品的个体差异大，而且患者肌瘤位于子宫后壁，可能影响术者操作，术中静脉应用咪唑安定和硬膜外用利多卡因有增加肌松作用的效果。罗哌卡因用于蛛网膜下腔阻滞，最大剂量10-15mg，起效时间2分钟，作用时效18-210分钟，此患者用药30分钟即肌紧。

2.因为咪唑安定有苯二氮草类所共有的抗焦虑催眠，肌松和顺应性遗忘作用。硬膜外阻滞2%的利多卡因溶液出现镇痛作用约需5分钟达到完全的节段扩散约需16分钟。故此术者在给予了利多卡因15分钟后诉腹肌有所好转。

3.局部麻醉药与阻滞有着密切关系，不同的麻醉药其阻滞的效果，出现作用的高峰时间，阻滞强度，作用持续时间不同，对运动神经和感觉神经的阻滞程度也不同，即使是同一种麻醉药，不同的浓度对运动神经和感觉神经阻滞的程度也不同。2%利多卡因，起效快，运动和感觉神经阻滞充分。0.75%-1%罗哌卡因，起效慢，阻滞效果好，持续时间长。罗哌卡因的低脂溶性可能使该药对运动神经和感觉神经具有差异阻滞的效果。因此，罗哌卡因除了具有较低的心血管毒性外，还具备感觉、运动神经差异阻滞的作用。

4.剂量增加可使硬膜外的感觉神经加深，持续时间延长，但若加快加深对运动神经的阻滞，应增加局麻麻醉药的浓度，而不是增加药液的容积。本例患者，2%利多卡因和0.75%罗哌卡因分别给予，没有降低局部麻醉药的浓度。

5.不同的神经纤维对局部麻醉药的敏感性不同。对于阻滞的敏感性取决于轴突的直径、髓鞘形成的程度以及各种其它的解剖和生理学特征。局部麻醉药的效能还与药物分子对胎盘的穿透能力、神经纤维的粗细、PH值及电解质的浓度有关。本例患者对局部麻醉药的敏感性感觉神经远比运动神经敏感。