聊一聊被布比卡因脂质体影响的呼吸功能

肌间沟臂丛神经阻滞是常用的神经阻滞方式，其主要副作用包括：霍纳氏综合征、喉返神经麻痹和膈神经阻滞，其中膈神经阻滞的发生率接近100%。而脂质体布比卡因的阻滞作用最高可持续72小时，那脂质布比卡因所造成的膈神经麻痹，又会对患者有怎样的影响呢？

文献资料

Aaron A. Berg等，在《Anesthesiology》2022年4月刊上发表了题为《Evaluation of Diaphragmatic Function after Interscalene Block with Liposomal Bupivacaine: A Randomized Controlled Trial》的文章^[1]，作者对比了单纯布比卡因与布比卡因脂质体混合局麻药造成的膈神经阻滞对于呼吸功能的影响。

方法：该试验是一项双盲研究。试验纳入22名肌间沟臂丛阻滞下肩部手术患者，随机采用含20ml 0.5%布比卡因(布比卡因组)与10ml 0.5%布比卡因混合10ml布比卡因脂质体(脂质布比卡因组) 行肌间沟阻滞。主要研究终点是臂丛阻滞24小时后，深呼吸时的膈肌移动。次要终点是24小时后肺功能指标的变化。

结果：阻滞后24小时，脂质布比卡因组中位数在深呼吸时膈肌移动的变化较布比卡因组大，分别为-24%和9%；两组膈肌的位置差异为32 (95% CI，12~52)，P = 0.007。脂质布比卡因组中的5名患者在24小时膈肌移动减少超过25%，而布比卡因组为0。与布比卡因组相比，脂质布比卡因组在24小时后的第1秒用力呼气容积（FEV1）和用力肺活量（FVC）也显著降低。

*麻醉后监护室（PACU）和阻滞后24小时各组肺活量测定结果（与基线相比的百分比变化）的箱线图。虚线表示四分位范围，白点表示异常值，实心黑线表示中值。FEV1，1s用力呼气量。

结论：与单纯使用布比卡因相比，采用脂质布比卡因与布比卡因混合液的斜角肌间沟阻滞24小时后，膈肌位移和肺功能的下降更显著，但膈肌功能尚在正常范围内。

专家点评

斜角肌间沟臂丛神经阻滞是肩部受伤常用麻醉/镇痛方式，其主要的副作用包括：霍纳氏综合征、喉返神经麻痹和膈神经阻滞，其中膈神经阻滞的发生率接近100%。膈神经麻痹可引起半膈肌麻痹，进而导致高危患者发生呼吸衰竭。脂质体布比卡因是一种多囊泡给药系统，阻滞作用可持续72小时。2018年获美国食品和药物管理局批准批准脂质体布比卡因用于斜角肌间沟神经阻滞。然而，脂质体布比卡因具长阻滞作用时间的同时，是否也延长膈神经阻滞等副作用的持续时间。

本文的研究结果显示，两组患者在麻醉后均出膈肌活动改变和现呼吸功能下降(FEV1,容积、FVC和PEF)。然而，脂质布比卡因组的PEF和膈肌移动显著降低。这项研究中最有趣的发现是，神经阻滞24小时后单纯布比卡因组的呼吸参数恢复到基线值，而脂质布比卡因组膈肌移动改变和呼吸功能(FEV1、FVC和呼气PEF)均仍然降低。这是一个值得临床工作者关注的研究结果。虽然尚无有力证据表明，膈肌功能下降与临床严重呼吸并发症之间有明确的关联。该试验中未发现严重呼吸并发症，但其研究样本可能导致该研究的效能问题，而产生结果偏倚。此外，这项研究仅评估了神经阻滞后24小时，所以对膈肌的实际影响持续时间尚不清楚。

总体而言，尽管存在一些局限性，但该研究对区域麻醉领域有显而易见的意义。这项研究清楚地表明，脂质布比卡因会在注射后24小时内（甚至更长的时间）显著降低膈神经功能。基于目前尚无可靠的药物和手段来逆转脂质布比卡因的半侧膈神经麻痹，我们应谨慎对肺功能受损患者采用脂质布比卡因进行斜角肌间神经阻滞。

参考文献

[1]Berg, A.A., et al., Evaluation of Diaphragmatic Function after Interscalene Block with Liposomal Bupivacaine: A Randomized Controlled Trial. Anesthesiology, 2022. 136(4): p. 531-541.

CN/MA/22/03-0524-01