『局麻药中毒』其实没那么简单，脂肪乳怎么用你清楚吗？

图片来源 | 全景视觉

『局麻药中毒』是指局部麻醉药误注入血管或单位时间内吸收入血的局部麻醉药剂量过大，或患者全身营养差、肝肾功能不全，使血液中局部麻醉药浓度过高而引起的毒性反应。

主要表现为中枢神经系统和心血管系统功能障碍。近年来，随着床旁超声的应用，这种情况有所减少，但对于临床工作者，仍不能掉以轻心。在此分享两个局麻药物中毒病例。

病例一

患者，女，48岁，54Kg，既往体健，ASA II级。

拟行手术：肌间沟臂丛神经阻滞下行左肱骨骨折切开复位内固定术

麻醉过程：超声引导下找到臂丛神经，回抽无血予以0.5%罗哌卡因 20ml。注药完毕后约5min，患者出现气促、神智淡漠，紧接着出现一声叹气后呼吸停止，ECG提示室颤，血压无法测出。考虑局麻药中毒。

立即予以除颤，肾上腺素1mg静注，胸外心脏按压，面罩加压给氧行气管插管。同时予以咪达唑仑5mg，迅速给予20%脂肪乳250 ml，胸外心脏按压仍为室颤，随后再次除颤，转为窦性心律。30min后患者出现自主呼吸，意识清楚，拔出气管导管，手术改期进行。

病例二

患者女，38岁，52kg，ASAⅡ级入院诊断左肺下叶肺癌，拟行开胸左肺下叶肺叶切除。

10:10 患者术前入恢复室行超声引导下椎旁神经阻滞，在T6部位棘突下缘术侧旁开2～3 cm穿刺，在超声图像引导下，在探头外侧中点部位实施进针置入椎旁间隙，回抽无血和脑脊液后注射0.35％的罗哌卡因10 ml。

注药后可见高亮胸膜下压。15 min后测定阻滞平面为T6水平。患者未诉明显不适，BP 105/65 mmHg，P 85次/分，SpO2 98%，予以平卧休息观察等待手术。

10:35 患者入室，入室后患者稍嗜睡，呼之能应。血压心率未见明显异常。5min后，患者呼之不应，对疼痛刺激无明显反应，此时ECG提示窦性心律，P 108次/分，血压140/88mmHg。后分析原因考虑为延迟发作的局麻药中毒。

局麻药中毒的高危因素

1. 年龄（年龄<4个月及年龄>70岁）

2. 心血管疾病：传导阻滞及缺血性心脏病

3. 低心输出量或高心输出量

4. 肝、肾功能不全

5. 阻滞部位血运丰富

6. 妊娠

7. 代谢紊乱（酸中毒、缺氧、高碳酸血症）

8. 使用β受体阻滞剂，地高辛，钙离子拮抗剂等药物

·典型表现  

1.初期：中枢神经系统兴奋症状（躁动、听觉改变、金属味或突然发作的精神症状），继而出现癫痫发作，最后出现中枢神经系统抑制表现（嗜睡、昏迷或呼吸停止）。

2.后期：心脏毒性。心脏兴奋性增加（高血压、心动过速及室性心律失常）；心脏抑制状态（心动过缓、传导阻滞、心脏骤停、低血压等）。

临床表现差异性：仅有神经系统症状、仅有心脏毒性（不易察觉）、或同时出现。

· 起病时间 

1. <60s：血管内注射了局部麻醉药，直接进入大脑。

2. 延迟1-5min出现：间歇性注射至血管内或延迟吸收。

3. 大多是延迟发生的。15min至1h均可出现，极量局麻药患者应密切监测至少30min。

紧急评估

· 气道评估  

是否通畅、喉头水肿、支气管痉挛、急性肺水肿、呼吸抑制及低氧血症（吸氧时FiO2 30-40%，SpO2<95%）

· 心血管评估 

1. <60s：血管内注射了局部麻醉药，直接进入大脑

2. 延迟1-5min出现：间歇性注射至血管内或延迟吸收

3. 大多是延迟发生的。15min至1h均可出现，极量局麻药患者应密切监测至少30min。

· 中枢神经系统毒性 

（1）头晕目眩、寒战、多语、烦躁、恶心呕吐、神志不清及昏迷；   

（2）全身强直、惊厥。

紧急处理

1.立即停止注射局麻药物——寻求帮助（人+设备+脂肪乳）

2.体外循环：脂肪乳治疗失败可寻求高级心脏生命支持（准备需要时间）

3.气道管理：面罩通气，必要时气管插管（缺氧、酸中毒增强局麻药物毒性）

4.脂肪乳治疗：及时给药>给药方式

5.控制癫痫发作：镇静药物（咪达唑仑或小剂量丙泊酚、肌松药物）

6.控制循环：小剂量肾上腺素、不建议使用CCB及β受体阻滞剂。心律失常首选胺碘酮，不建议使用局麻药物。

7.建立CPB：脂肪乳及升压药治疗无效。

8.严密监测：仅有神经系统症状——2h；出现严重心血管事件——4-6h。

脂肪乳用法：20%脂肪乳剂

1. 有效控制气道后，立即予以脂肪乳剂。及时给予 > 给药方式。

2. 单次静脉注射，2-3min给予1.5ml/kg。若体重> 70kg，直接予以100ml。

3. 持续静脉输注：0.25 ml/(kg·min); 若体重> 70kg，15min内直接予以250 ml。

4. 观察循环是否稳定。

局麻药中毒的预防

· 局麻药物剂量  

最大剂量应基于标准体重，而非实际体重。

血运丰富部位、高风险患者（新生儿、孕妇、尿毒症）应减少局麻药剂量

· 安全注射技术 

缓慢分次给药：大范围神经组织应分区域分次逐渐加量给药：3-5ml分次给药，间隔30-45s。

注射前抽吸：回抽有血液，应重新进针。

填加肾上腺素：血管内注射15ug可引起心率及血压变化。但是老年、全麻及深度镇静可减弱肾上腺素的作用。

利用超声引导提高准确性。

参考文献

[1]Local Anesthetic Systemic Toxicity, David M. Dickerson and Jeffrey L. Apfelbaum, Aesthetic Surgery Journal 2014 34: 1111 originally published online 15 July 2014

[2]urner AR, Turner SD. Boerhaave syndrome. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan