原创---腰椎间盘突出后重吸收的研究进展
发布于 2008-01-05 · 浏览 9184 · IP 江苏江苏
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腰椎间盘突出自吸收的研究进展
——张延杰 综述 龚正丰 姜宏 指导
腰椎间盘突出( lumbar intervertebral disc herniation, LDH )是引起腰腿疼和坐骨神经痛的重要病因，也是骨科临床中的常见病、多发病。但目前对本病的自然病程仍缺乏深入的认识，自Guinto等于1983年首次报道突出的腰椎间盘组织可以自然消退以来，众多研究者采用各种方式对此现象进行了深入研究，随着MRI和CT的普及应用，这方面的研究报道不断增多，现就这方面的研究作一综述。
1． 突出椎间盘自吸收的依据
目前，突出椎间盘自吸收的证据主要表现在影像学方面。Sang-Ho等［1］对36例保守治疗的腰椎间盘突出症患者进行追踪，MRI显示，25例患者的突出物出现缩小，9例患者无变化，2例增大；Bush等［2］的研究显示，在13例颈椎间盘突出患者中，经过4～31个月（平均12个月）后，MRI检查显示12例突出的椎间盘组织完全消失，1例无明显变化；Alex［3］在对一例腰椎间盘突出患者进行保守治疗数周后，检查发现突出物完全被吸收；国内，谢林等［4］对1999年2月～2000年9月在门诊保守治疗的腰椎间盘突出患者中发现，5例颈椎间盘突出自然吸收的现象，对其进行2～3次MRI检查，结果5例患者吸收率为30％～90％，平均58％。同时，李晶等［5］通过制作游离型椎间盘突出的兔模型进行研究发现，埋植在椎管内和肌肉内的椎间盘质量和体积有显著缩小，组织学检查显示椎间盘内有肉芽组织侵入，这为突出椎间盘的自吸收提供了组织学证据。
2． 突出椎间盘自吸收与其病理解剖形态的关系
许多研究者发现突出椎间盘的病理解剖形态与吸收缩小之间存在相关性。根据椎间盘突出的程度与病理状态，目前国际上多采用国际腰椎研究会(ISSLS)、美国矫形外科学会(AAOS)的分类方法，将其分为六型：退变型(degeneration)、 膨出型(bulging)、突出型(protrusion)、后纵韧带下型(subligamentous extrusion, SE)、后纵韧带后型(transligamentous extrusion, TE)和游离型(seguestration, SQ),其中前三型属于未破裂型，后三型属于破裂型。
腰椎间盘突出后的自吸收或缩小与上述突出的类型密切相关。安达公［6］对31例腰椎间盘突出患者进行保守治疗，经过2～5次MRI复查，发现有51.4％的患者出现了不同程度的自吸收，其中SQ型的自吸收出现率和吸收程度最大，9例中有7例完全消失，2例显著缩小；高凌云等［7］对50例腰椎间盘突出患者进行10～30天的牵引、手法按摩、针灸的非手术治疗，3～36个月后MRI或CT复查，观察到椎间盘突出后完全吸收或缩小的分布类型为：突出型3/11(27％)、脱出型(相当于TE型)7/19 (37％)、游离型11/20 (55％), 由此可见，自吸收多见于游离型和后纵韧带后型，后纵韧带是否完整是评估能否自然吸收的一个重要标准，如果突出物不突破后纵韧带，就不能进入硬膜外腔接触血液循环，就不具备产生自吸收的条件。渡部［8］的研究也表明，在后纵韧带完整的情况下，突出的椎间盘组织长期存在而不发生自吸收或缩小。
在此基础上，许多研究进一步得出结论：初诊时突出的椎间盘组织越大，发生自吸收的可能性和自吸收的程度就越大，而且破裂型突出后，突出物游离的越远，越容易发生自吸收或缩小［9、］。Komori［10］研究也发现当突出物游离距离超过椎体高度的1/3时，为1/4 (25％),超过2/3时，为17/22 (77％).,超过一个椎体时，为10/10 (100％)。
突出的椎间盘组织主要包括髓核、纤维环和终板软骨，Carren等［11］发现终板软骨很难被吸收，他们分别将突出椎间盘组织中的纤维环和终板软骨埋植于兔的角膜中，三周后，在纤维环埋植的角膜12例中，发现有11例出现新生血管从周边向埋植部位生长，同时伴有炎性浸润和纤维环的吸收，而后者仅有2例出现新生血管生长，10例无新生血管生长，终板软骨吸收亦不明显。由此可见，突出物的主要组成成分不同，发生自吸收或缩小的可能性也不相同。
高凌云等［7］在研究中还发现，不同的椎管形态也会对自吸收的程度产生影响，椎管截面积越大自吸收的机率就越大，他们将椎管分为椭圆型、三角型和三叶型三种，观察到椭圆型椎管自吸收的机率最大，三角型椎管次之，三叶型椎管最差。
3．腰椎间盘突出自吸收的时间和临床症状缓解
不少研究证明，腰椎间盘突出的初期是突出物自然吸收的关键时期，自吸收最多的是在前3～12个月。中村［12］应用MRI追踪9例进行保守治疗的腰椎间盘突出患者，观察到3个月后3例突出物完全吸收，6例缩小，12个月后8例完全消失，1例缩小；宫良泰等［13］在研究免疫反应在实验性游离型椎间盘突出自然吸收中作用时，就发现在椎管地血液环境内，狗游离地髓核组织在8～12周后就被吸收大部分甚至完全吸收； Singh［14］对一例有严重下腰痛和右侧坐骨神经痛的腰椎间盘突出患者进行保守治疗，4个月后，MRI复查发现突出物完全吸收，而且患者的临床症状也随之缓解；Sang-Ho［1］也在研究中发现，在后纵韧带下型，13/18 (72％)症状缓解，而在后纵韧带后型和游离型则分别为11/14 (79％)和4/4 (100％)症状明显改善。由此可见，腰椎间盘突出自吸收与患者的临床症状的缓解成正相关，突出物缩小越多，症状缓解越明显，预后越好。
4．腰椎间盘突出自吸收的机制
腰椎间盘突出自吸收的机制目前不是十分明确，学术界存在多种假设，包括血肿吸收和突出物的脱水退变、新生血管形成和巨噬细胞吞噬、自身免疫反应、椎间盘基质的合成与降解失衡等。
首先，血肿吸收和脱水退变值得怀疑。有人推测当椎间盘组织穿破外层纤维环和后纵韧带突出的奥硬膜外腔时可能使硬膜外血管破裂损伤而形成血肿，这就使得在腰椎间盘突出初期的MRI上显示的块影比实际上突出的椎间盘组织大，因为它既包括椎间盘组织，又包括形成的血肿，当血肿逐渐被吸收时，再行MRI检查，就显示缩小，但是，这难以解释为什么有的患者的突出物会完全吸收的现象。Bush［2］认为髓核突出后，其中的蛋白多糖具有亲水性，髓核吸水增加，体积变大，然后，随着蛋白多糖链自溶，亲水性下降，髓核脱水，体积减小，但这也不能解释突出物完全消失的现象，李晶等［5］在以动物实验为基础，观察椎间盘组织移植到软组织内随时间发生的大体变化及组织学变化时发现，在排除了脱水因素和血肿因素的影响后，仍显示椎间盘组织的缩小。
其次，突出的椎间盘组织中的新生血管形成和巨噬细胞的浸润很可能与自吸收有关。血管肉芽组织形成和巨噬细胞浸润对突出的椎间盘组织有吞噬消化吸收的作用［5］。Minamide等［15,16］在动物实验中发现，当髓核游离于椎管内后，其周边有毛细血管增生增加，并有巨噬细胞、淋巴细胞及成纤维细胞的浸润，其局部应用bFGF后增生更加明显；Ito , Takui等［17］也发现突出到硬膜外腔中的椎间盘纤维软骨碎片的最特征性的变化是存在许多毛细血管和薄壁血管，同时组织中有许多泡沫细胞(巨噬细胞)浸润；Dotia［18］观察到在16例破裂型腰椎间盘突出患者中11例和5例游离型中的3例，其突出物的边缘有血管生长和巨噬细胞浸润。Haro［19］还发现在突出物周围形成的血管肉芽组织中的巨噬细胞、成纤维细胞和内皮细胞都高表达单核细胞趋化蛋白－1和巨噬细胞炎性蛋白－1，认为这两种因子可以促进毛细血管增生从而促进突出椎间盘的自吸收。
研究证明，免疫反应在腰椎间盘突出自吸收中起重要作用。椎间盘作为人体最大的无血运的封闭结构组织，存在着某种隔绝抗原，一旦纤维环破裂，髓核突出，这种隔绝抗原便与机体免疫系统接触引起自身免疫反应。Komori［10］认为，在破裂型及游离型腰椎间盘突出，由于突出物暴露与硬膜外腔的血管环境中，能够导致炎症反应和血管化，从而引起巨噬细胞的吞噬和免疫反应；张天宏等［20］用免疫组化方法研究32例猪的突出椎间盘组织，发现15例存在免疫复合物表达，而12例对照组中无一例存在免疫复合物的表达。Pennington等［21］应用ELISA法证明正常狗的腰椎间盘髓核组织中存在IgG, 一旦髓核突出到纤维环之外, 则IgG可以激活补体级联反应而引起免疫反应；李军等［22］对突出腰椎间盘组织进行免疫组化染色,观察到免疫球蛋白IgG呈带状、片状或线状分布于髓核基质中,其阳性表达率呈现的规律是：游离组IgG(60％)＞破裂组IgG(37.5％) ＞单纯突起组IgG(7％),分析认为髓核中的蛋白多糖和胶原蛋白具有抗原性,当穿破纤维环进入免疫系统后,可引起自身免疫反应。
近来还有研究表明,突出椎间盘组织的自吸收与基质的合成和降解失衡有关。在此平衡系统中基质金属蛋白酶(MMPs)和金属蛋白酶组织抑制剂(TIMPs)两个酶系统发挥着重要作用, MMPs是基质的降解酶, TIMPs则是的特异性抑制剂。Kang［23］发现突出的椎间盘中MMP－3、明胶酶及IL－6的含量明显高于因脊柱骨折或侧突手术切除的对照组椎间盘；Haro［24］在研究中也发现MMP－3 和MMP－7都是来自巨噬细胞,它们在突出的髓核中自然吸收中发挥重要作用。Dotia［19］ 将突出椎间盘组织与外周血单核细胞共同培养,发现大量的单核细胞吸附于突出椎间盘组织周围,而对照组则很少有单核细胞吸附, MMP3在有单核细胞吸附的椎间盘组织中的表达也显著搞于对照组(p＜0.05), 椎间盘细胞在细胞因子IL－1α、IL－1β和TNF－α的作用下MMP－1和 MMP－3的表达显著增高, 而TIMP1的表达则无明显改变。 Kanemoto［25］也发现在突出椎间盘中MMP－3表达阳性而TIMP1表达阴性,而且突出椎间盘中MMP－3表达的阳性率高于对照组。由此推断,突出椎间盘中MMPs表达异常增高,而其特异性抑制剂TIMP1变化不明显, 从而导致椎间盘基质合成与降解失衡,引起突出椎间盘的自然吸收。
综合分析,突出椎间盘的自吸收主要归因于血管肉芽组织形成、巨噬细胞浸润吞噬、免疫反应以及基质合成与降解失衡,很可能是这些因素共同作用的结果。
5. 免疫抑制药物对突出椎间盘自吸收的影响
目前,对这个问题的研究结果差异很大。Clenn［26］通过对20例使用类固醇激素治疗的腰椎间盘突出患者进行研究发现,是用类固醇激素不会抑制突出椎间盘的自然吸收; Reijo［27］的研究结果也显示类固醇激素对自吸收无抑制作用。但是,陈飞等［27］采用免疫组化方法对24例兔游离性椎间盘突出模型进行观察,认为较长时间,较大剂量地使用地塞米松可抑制椎间盘的自吸收,而应用人胎盘脂多糖可以促进炎症反应剂VEGF、BEGF的表达,从而加快自然吸收的过程。
6. 展望
随着对腰椎间盘突出自然吸收的研究逐步深入,了解自吸收的发生、发掌规律,无疑给腰椎间盘突出的临床治疗选择、后果预测带来的一些新启示。不仅为临床治疗本病提供了保守治疗的思路和依据,而且其手术治疗提出了更严格的适应证与更高的手术要求,但是对于突出腰椎间盘组织自吸收仍有许多问题有待进一步研究,如自吸收确切机理和演变过程、影响自吸收的因素、是否有人为的方法加速自吸收的进程、激素对自吸收的作用到底有无抑制作用、有无中药可以加速该过程等,些问题的进一步深入研究,必然对腰椎间盘突出治疗的选择和后果的预测产生重要影响。
参考文献
1. Sang-Ho Ahn,MD,MS .Myun-Whan Ahn,MD,PhD and Woo-Mok Byun,MD,MS. Effect of the transligamentous extension of lumbar disc herniations on their regression and the clinical outcome of sciatica. Spine 2000; 25：475 - 480
2. Bush K. Chaudhuri R. Hillier S. Penny J. The pathomorphologic changes that accompany the resolution of cervical radiculopathy. A prospective study with repeat magnetic resonance imaging. Spine. 1997, 22(2):183 -187
3. Alex Reyentovich, BS, and William A. Avdu, MD,MS Multiple independent ,sequential ,and spontaneously resolving lumbar intervertebral disc herniations Spine 2002 ,27：549 - 553
4. 谢林,金哲,金明熙,等. 颈椎间盘突出的自然消退[J]. ***,2002,6(6)：796
5. 李晶,周江南,李康华,等. 突出腰椎间盘组织再吸收现象的机制研究[J]. 中华骨科杂志, 2002,22(6)：343 – 345
6. 安达公. 保守治疗腰椎间盘突出症MR所见经时变化和临床症状的关系[J]. 中医正骨, 1999,11(3)：52 – 53
7. 高凌云,崔惠云,田庄,等. 腰椎间盘突出后自然吸收及其相关因素的研究.中国中医骨伤科杂志. 2004,12(5)：17 – 19
8. 渡部,菊地臣一,古川浩三郎. 腰椎椎间板へハンヲ 保疗法の长期成绩. 整形外科,1997,48：128 – 138
9. Yukawa Y ,Kato F, Matsubara Y, etal. Serial magnetic resonance imaging follow-up study of lumbar disc herniation conservatively treated for average 30 months : relation between reduction of herniation and degenerationof disc. J Spine Disord. 1996,9：251 – 256
10. Komori H, Shinomiya K,Nakai O, etal. The natural history of herniated nucleus pulposus with radiculopathy. Spine, 1996,21(2)：225 – 229
11. Carren, Leah Y acat MD, Ito,Takui MD, etal. Neovascularization induced by annulus and its inhibition by cartilage endplate: its role in desc absorption. Spine ,1997,22(13)：1429 – 1434
12. 中村孝文,池田天史,千田治道,他. 脱出椎间板の自然吸收こ临床的意义. 临整外,1994,29：465 –
469
13.宫良泰,许复郁,等.免疫反应在实验性游离型腰椎间盘突出自然吸收中的意义. 山东大学学报(医学版), 2002,40(6)：533 – 539
14.Singh P,Singh A. Spontaneous resorption of extruded lumbar disc fragment. Neurol India,199947(4)：338-339
15.Minamide A,Hashizume H,Yoshida M, et al. Effects of fibroblast growth factor on spontaneous resorption of herniated intervertebral discs. Spine,1999,24(10):940-945
16. Minamide A,Tamaki T, Hashizume H, et al.Effects of steroid and lipopolysaccharide on spontaneous resorption of herniated intervertebral discs. Spine,1998,23(8):870-876
17.Ito,Takui MD;Yamada,Mitsunori MD;Ikuta,Fusahiro MD; etal. Histologic evidence of absorptionof sequestration-type herniated disc. Spine,1996,21(2):230-234
18.Dotia,Minoru MD;Kanatani,Takako MD;Harada,Toshihiko MD;etal. Immunohistologic study of the ruptured intervertebral disc of the lumbar spine. Spine ,1996,21(2):235-241
19.Haro,Hirotaka MD;Shinomiya, Kenichi MD;Konomori,Hiromichi MD;etal. Upregulated expression of chemokines in herniated nucleus pulposus resorption. Spine,1996,21(14):1647-1652
20.张天宏，彭笳宸，李青，等 突出椎间盘组织中巨噬细胞及免疫复合物表达. 中国矫形外科杂志，2004，12(1):88-89
21.Pennington JB,Mccarrpw RF,Laros GS.Identification of IgG in the canine intervertebral disc [J]. Spine ,1996,13:909
22．李军，刘淼，朱丽萍. 腰椎间盘突出症的病理分型和全身及局部体液免疫水平的相关性研究. 西安医科大学学报，1999，20(3):374-377
23.Kang JD,Georogescu HI,Mclntyre LA, etal . Herniated lumbar intervertebral discs spontaneous produce matrix metalproterinase nitric oxides, interleukin-6,and prostaqlandin E2.Spine,1996,21：271-272
24. Hirotaka Haro, Howard C.Crawford,etal. Matrix metalloproteinase-7-dependent release of tumor necrosis factor-α in a model of herniated disc resorption. The journal of clinical investigation, 2002,105(2):143-150
25. Kanemoto M, Hukuda S, Komiya Y, etal. Immunohistochemical study of matrix metalloproteinase-3 and tissue inhibitor of metalloproteinase-1 on human intervertebral discs [J]. Spine, 1996,21:1-8
26．Clenn R. Buttermann, Lumbar disc herniation regression after successful epidural steroid injection. Journal of Spine Disorders,2002,15(6)：469－476
26．Reijo A.Autio,MD; Jaro Karppinen,MD Mauno Kurunlahti, MD; etal. Effect of periradicular methulprednisolone on spontaneous resorption of intervertebral disc herniation. Spine,2004,29(15)：1601-1607
27.陈飞,李康华,吕国华. 人胎盘脂多糖、地塞米松对椎间盘组织自发性吸收作用的研究.中国医师杂志, 2005,7(3)：346-349
——张延杰 综述 龚正丰 姜宏 指导
腰椎间盘突出( lumbar intervertebral disc herniation, LDH )是引起腰腿疼和坐骨神经痛的重要病因，也是骨科临床中的常见病、多发病。但目前对本病的自然病程仍缺乏深入的认识，自Guinto等于1983年首次报道突出的腰椎间盘组织可以自然消退以来，众多研究者采用各种方式对此现象进行了深入研究，随着MRI和CT的普及应用，这方面的研究报道不断增多，现就这方面的研究作一综述。
1． 突出椎间盘自吸收的依据
目前，突出椎间盘自吸收的证据主要表现在影像学方面。Sang-Ho等［1］对36例保守治疗的腰椎间盘突出症患者进行追踪，MRI显示，25例患者的突出物出现缩小，9例患者无变化，2例增大；Bush等［2］的研究显示，在13例颈椎间盘突出患者中，经过4～31个月（平均12个月）后，MRI检查显示12例突出的椎间盘组织完全消失，1例无明显变化；Alex［3］在对一例腰椎间盘突出患者进行保守治疗数周后，检查发现突出物完全被吸收；国内，谢林等［4］对1999年2月～2000年9月在门诊保守治疗的腰椎间盘突出患者中发现，5例颈椎间盘突出自然吸收的现象，对其进行2～3次MRI检查，结果5例患者吸收率为30％～90％，平均58％。同时，李晶等［5］通过制作游离型椎间盘突出的兔模型进行研究发现，埋植在椎管内和肌肉内的椎间盘质量和体积有显著缩小，组织学检查显示椎间盘内有肉芽组织侵入，这为突出椎间盘的自吸收提供了组织学证据。
2． 突出椎间盘自吸收与其病理解剖形态的关系
许多研究者发现突出椎间盘的病理解剖形态与吸收缩小之间存在相关性。根据椎间盘突出的程度与病理状态，目前国际上多采用国际腰椎研究会(ISSLS)、美国矫形外科学会(AAOS)的分类方法，将其分为六型：退变型(degeneration)、 膨出型(bulging)、突出型(protrusion)、后纵韧带下型(subligamentous extrusion, SE)、后纵韧带后型(transligamentous extrusion, TE)和游离型(seguestration, SQ),其中前三型属于未破裂型，后三型属于破裂型。
腰椎间盘突出后的自吸收或缩小与上述突出的类型密切相关。安达公［6］对31例腰椎间盘突出患者进行保守治疗，经过2～5次MRI复查，发现有51.4％的患者出现了不同程度的自吸收，其中SQ型的自吸收出现率和吸收程度最大，9例中有7例完全消失，2例显著缩小；高凌云等［7］对50例腰椎间盘突出患者进行10～30天的牵引、手法按摩、针灸的非手术治疗，3～36个月后MRI或CT复查，观察到椎间盘突出后完全吸收或缩小的分布类型为：突出型3/11(27％)、脱出型(相当于TE型)7/19 (37％)、游离型11/20 (55％), 由此可见，自吸收多见于游离型和后纵韧带后型，后纵韧带是否完整是评估能否自然吸收的一个重要标准，如果突出物不突破后纵韧带，就不能进入硬膜外腔接触血液循环，就不具备产生自吸收的条件。渡部［8］的研究也表明，在后纵韧带完整的情况下，突出的椎间盘组织长期存在而不发生自吸收或缩小。
在此基础上，许多研究进一步得出结论：初诊时突出的椎间盘组织越大，发生自吸收的可能性和自吸收的程度就越大，而且破裂型突出后，突出物游离的越远，越容易发生自吸收或缩小［9、］。Komori［10］研究也发现当突出物游离距离超过椎体高度的1/3时，为1/4 (25％),超过2/3时，为17/22 (77％).,超过一个椎体时，为10/10 (100％)。
突出的椎间盘组织主要包括髓核、纤维环和终板软骨，Carren等［11］发现终板软骨很难被吸收，他们分别将突出椎间盘组织中的纤维环和终板软骨埋植于兔的角膜中，三周后，在纤维环埋植的角膜12例中，发现有11例出现新生血管从周边向埋植部位生长，同时伴有炎性浸润和纤维环的吸收，而后者仅有2例出现新生血管生长，10例无新生血管生长，终板软骨吸收亦不明显。由此可见，突出物的主要组成成分不同，发生自吸收或缩小的可能性也不相同。
高凌云等［7］在研究中还发现，不同的椎管形态也会对自吸收的程度产生影响，椎管截面积越大自吸收的机率就越大，他们将椎管分为椭圆型、三角型和三叶型三种，观察到椭圆型椎管自吸收的机率最大，三角型椎管次之，三叶型椎管最差。
3．腰椎间盘突出自吸收的时间和临床症状缓解
不少研究证明，腰椎间盘突出的初期是突出物自然吸收的关键时期，自吸收最多的是在前3～12个月。中村［12］应用MRI追踪9例进行保守治疗的腰椎间盘突出患者，观察到3个月后3例突出物完全吸收，6例缩小，12个月后8例完全消失，1例缩小；宫良泰等［13］在研究免疫反应在实验性游离型椎间盘突出自然吸收中作用时，就发现在椎管地血液环境内，狗游离地髓核组织在8～12周后就被吸收大部分甚至完全吸收； Singh［14］对一例有严重下腰痛和右侧坐骨神经痛的腰椎间盘突出患者进行保守治疗，4个月后，MRI复查发现突出物完全吸收，而且患者的临床症状也随之缓解；Sang-Ho［1］也在研究中发现，在后纵韧带下型，13/18 (72％)症状缓解，而在后纵韧带后型和游离型则分别为11/14 (79％)和4/4 (100％)症状明显改善。由此可见，腰椎间盘突出自吸收与患者的临床症状的缓解成正相关，突出物缩小越多，症状缓解越明显，预后越好。
4．腰椎间盘突出自吸收的机制
腰椎间盘突出自吸收的机制目前不是十分明确，学术界存在多种假设，包括血肿吸收和突出物的脱水退变、新生血管形成和巨噬细胞吞噬、自身免疫反应、椎间盘基质的合成与降解失衡等。
首先，血肿吸收和脱水退变值得怀疑。有人推测当椎间盘组织穿破外层纤维环和后纵韧带突出的奥硬膜外腔时可能使硬膜外血管破裂损伤而形成血肿，这就使得在腰椎间盘突出初期的MRI上显示的块影比实际上突出的椎间盘组织大，因为它既包括椎间盘组织，又包括形成的血肿，当血肿逐渐被吸收时，再行MRI检查，就显示缩小，但是，这难以解释为什么有的患者的突出物会完全吸收的现象。Bush［2］认为髓核突出后，其中的蛋白多糖具有亲水性，髓核吸水增加，体积变大，然后，随着蛋白多糖链自溶，亲水性下降，髓核脱水，体积减小，但这也不能解释突出物完全消失的现象，李晶等［5］在以动物实验为基础，观察椎间盘组织移植到软组织内随时间发生的大体变化及组织学变化时发现，在排除了脱水因素和血肿因素的影响后，仍显示椎间盘组织的缩小。
其次，突出的椎间盘组织中的新生血管形成和巨噬细胞的浸润很可能与自吸收有关。血管肉芽组织形成和巨噬细胞浸润对突出的椎间盘组织有吞噬消化吸收的作用［5］。Minamide等［15,16］在动物实验中发现，当髓核游离于椎管内后，其周边有毛细血管增生增加，并有巨噬细胞、淋巴细胞及成纤维细胞的浸润，其局部应用bFGF后增生更加明显；Ito , Takui等［17］也发现突出到硬膜外腔中的椎间盘纤维软骨碎片的最特征性的变化是存在许多毛细血管和薄壁血管，同时组织中有许多泡沫细胞(巨噬细胞)浸润；Dotia［18］观察到在16例破裂型腰椎间盘突出患者中11例和5例游离型中的3例，其突出物的边缘有血管生长和巨噬细胞浸润。Haro［19］还发现在突出物周围形成的血管肉芽组织中的巨噬细胞、成纤维细胞和内皮细胞都高表达单核细胞趋化蛋白－1和巨噬细胞炎性蛋白－1，认为这两种因子可以促进毛细血管增生从而促进突出椎间盘的自吸收。
研究证明，免疫反应在腰椎间盘突出自吸收中起重要作用。椎间盘作为人体最大的无血运的封闭结构组织，存在着某种隔绝抗原，一旦纤维环破裂，髓核突出，这种隔绝抗原便与机体免疫系统接触引起自身免疫反应。Komori［10］认为，在破裂型及游离型腰椎间盘突出，由于突出物暴露与硬膜外腔的血管环境中，能够导致炎症反应和血管化，从而引起巨噬细胞的吞噬和免疫反应；张天宏等［20］用免疫组化方法研究32例猪的突出椎间盘组织，发现15例存在免疫复合物表达，而12例对照组中无一例存在免疫复合物的表达。Pennington等［21］应用ELISA法证明正常狗的腰椎间盘髓核组织中存在IgG, 一旦髓核突出到纤维环之外, 则IgG可以激活补体级联反应而引起免疫反应；李军等［22］对突出腰椎间盘组织进行免疫组化染色,观察到免疫球蛋白IgG呈带状、片状或线状分布于髓核基质中,其阳性表达率呈现的规律是：游离组IgG(60％)＞破裂组IgG(37.5％) ＞单纯突起组IgG(7％),分析认为髓核中的蛋白多糖和胶原蛋白具有抗原性,当穿破纤维环进入免疫系统后,可引起自身免疫反应。
近来还有研究表明,突出椎间盘组织的自吸收与基质的合成和降解失衡有关。在此平衡系统中基质金属蛋白酶(MMPs)和金属蛋白酶组织抑制剂(TIMPs)两个酶系统发挥着重要作用, MMPs是基质的降解酶, TIMPs则是的特异性抑制剂。Kang［23］发现突出的椎间盘中MMP－3、明胶酶及IL－6的含量明显高于因脊柱骨折或侧突手术切除的对照组椎间盘；Haro［24］在研究中也发现MMP－3 和MMP－7都是来自巨噬细胞,它们在突出的髓核中自然吸收中发挥重要作用。Dotia［19］ 将突出椎间盘组织与外周血单核细胞共同培养,发现大量的单核细胞吸附于突出椎间盘组织周围,而对照组则很少有单核细胞吸附, MMP3在有单核细胞吸附的椎间盘组织中的表达也显著搞于对照组(p＜0.05), 椎间盘细胞在细胞因子IL－1α、IL－1β和TNF－α的作用下MMP－1和 MMP－3的表达显著增高, 而TIMP1的表达则无明显改变。 Kanemoto［25］也发现在突出椎间盘中MMP－3表达阳性而TIMP1表达阴性,而且突出椎间盘中MMP－3表达的阳性率高于对照组。由此推断,突出椎间盘中MMPs表达异常增高,而其特异性抑制剂TIMP1变化不明显, 从而导致椎间盘基质合成与降解失衡,引起突出椎间盘的自然吸收。
综合分析,突出椎间盘的自吸收主要归因于血管肉芽组织形成、巨噬细胞浸润吞噬、免疫反应以及基质合成与降解失衡,很可能是这些因素共同作用的结果。
5. 免疫抑制药物对突出椎间盘自吸收的影响
目前,对这个问题的研究结果差异很大。Clenn［26］通过对20例使用类固醇激素治疗的腰椎间盘突出患者进行研究发现,是用类固醇激素不会抑制突出椎间盘的自然吸收; Reijo［27］的研究结果也显示类固醇激素对自吸收无抑制作用。但是,陈飞等［27］采用免疫组化方法对24例兔游离性椎间盘突出模型进行观察,认为较长时间,较大剂量地使用地塞米松可抑制椎间盘的自吸收,而应用人胎盘脂多糖可以促进炎症反应剂VEGF、BEGF的表达,从而加快自然吸收的过程。
6. 展望
随着对腰椎间盘突出自然吸收的研究逐步深入,了解自吸收的发生、发掌规律,无疑给腰椎间盘突出的临床治疗选择、后果预测带来的一些新启示。不仅为临床治疗本病提供了保守治疗的思路和依据,而且其手术治疗提出了更严格的适应证与更高的手术要求,但是对于突出腰椎间盘组织自吸收仍有许多问题有待进一步研究,如自吸收确切机理和演变过程、影响自吸收的因素、是否有人为的方法加速自吸收的进程、激素对自吸收的作用到底有无抑制作用、有无中药可以加速该过程等,些问题的进一步深入研究,必然对腰椎间盘突出治疗的选择和后果的预测产生重要影响。
参考文献
1. Sang-Ho Ahn,MD,MS .Myun-Whan Ahn,MD,PhD and Woo-Mok Byun,MD,MS. Effect of the transligamentous extension of lumbar disc herniations on their regression and the clinical outcome of sciatica. Spine 2000; 25：475 - 480
2. Bush K. Chaudhuri R. Hillier S. Penny J. The pathomorphologic changes that accompany the resolution of cervical radiculopathy. A prospective study with repeat magnetic resonance imaging. Spine. 1997, 22(2):183 -187
3. Alex Reyentovich, BS, and William A. Avdu, MD,MS Multiple independent ,sequential ,and spontaneously resolving lumbar intervertebral disc herniations Spine 2002 ,27：549 - 553
4. 谢林,金哲,金明熙,等. 颈椎间盘突出的自然消退[J]. ***,2002,6(6)：796
5. 李晶,周江南,李康华,等. 突出腰椎间盘组织再吸收现象的机制研究[J]. 中华骨科杂志, 2002,22(6)：343 – 345
6. 安达公. 保守治疗腰椎间盘突出症MR所见经时变化和临床症状的关系[J]. 中医正骨, 1999,11(3)：52 – 53
7. 高凌云,崔惠云,田庄,等. 腰椎间盘突出后自然吸收及其相关因素的研究.中国中医骨伤科杂志. 2004,12(5)：17 – 19
8. 渡部,菊地臣一,古川浩三郎. 腰椎椎间板へハンヲ 保疗法の长期成绩. 整形外科,1997,48：128 – 138
9. Yukawa Y ,Kato F, Matsubara Y, etal. Serial magnetic resonance imaging follow-up study of lumbar disc herniation conservatively treated for average 30 months : relation between reduction of herniation and degenerationof disc. J Spine Disord. 1996,9：251 – 256
10. Komori H, Shinomiya K,Nakai O, etal. The natural history of herniated nucleus pulposus with radiculopathy. Spine, 1996,21(2)：225 – 229
11. Carren, Leah Y acat MD, Ito,Takui MD, etal. Neovascularization induced by annulus and its inhibition by cartilage endplate: its role in desc absorption. Spine ,1997,22(13)：1429 – 1434
12. 中村孝文,池田天史,千田治道,他. 脱出椎间板の自然吸收こ临床的意义. 临整外,1994,29：465 –
469
13.宫良泰,许复郁,等.免疫反应在实验性游离型腰椎间盘突出自然吸收中的意义. 山东大学学报(医学版), 2002,40(6)：533 – 539
14.Singh P,Singh A. Spontaneous resorption of extruded lumbar disc fragment. Neurol India,199947(4)：338-339
15.Minamide A,Hashizume H,Yoshida M, et al. Effects of fibroblast growth factor on spontaneous resorption of herniated intervertebral discs. Spine,1999,24(10):940-945
16. Minamide A,Tamaki T, Hashizume H, et al.Effects of steroid and lipopolysaccharide on spontaneous resorption of herniated intervertebral discs. Spine,1998,23(8):870-876
17.Ito,Takui MD;Yamada,Mitsunori MD;Ikuta,Fusahiro MD; etal. Histologic evidence of absorptionof sequestration-type herniated disc. Spine,1996,21(2):230-234
18.Dotia,Minoru MD;Kanatani,Takako MD;Harada,Toshihiko MD;etal. Immunohistologic study of the ruptured intervertebral disc of the lumbar spine. Spine ,1996,21(2):235-241
19.Haro,Hirotaka MD;Shinomiya, Kenichi MD;Konomori,Hiromichi MD;etal. Upregulated expression of chemokines in herniated nucleus pulposus resorption. Spine,1996,21(14):1647-1652
20.张天宏，彭笳宸，李青，等 突出椎间盘组织中巨噬细胞及免疫复合物表达. 中国矫形外科杂志，2004，12(1):88-89
21.Pennington JB,Mccarrpw RF,Laros GS.Identification of IgG in the canine intervertebral disc [J]. Spine ,1996,13:909
22．李军，刘淼，朱丽萍. 腰椎间盘突出症的病理分型和全身及局部体液免疫水平的相关性研究. 西安医科大学学报，1999，20(3):374-377
23.Kang JD,Georogescu HI,Mclntyre LA, etal . Herniated lumbar intervertebral discs spontaneous produce matrix metalproterinase nitric oxides, interleukin-6,and prostaqlandin E2.Spine,1996,21：271-272
24. Hirotaka Haro, Howard C.Crawford,etal. Matrix metalloproteinase-7-dependent release of tumor necrosis factor-α in a model of herniated disc resorption. The journal of clinical investigation, 2002,105(2):143-150
25. Kanemoto M, Hukuda S, Komiya Y, etal. Immunohistochemical study of matrix metalloproteinase-3 and tissue inhibitor of metalloproteinase-1 on human intervertebral discs [J]. Spine, 1996,21:1-8
26．Clenn R. Buttermann, Lumbar disc herniation regression after successful epidural steroid injection. Journal of Spine Disorders,2002,15(6)：469－476
26．Reijo A.Autio,MD; Jaro Karppinen,MD Mauno Kurunlahti, MD; etal. Effect of periradicular methulprednisolone on spontaneous resorption of intervertebral disc herniation. Spine,2004,29(15)：1601-1607
27.陈飞,李康华,吕国华. 人胎盘脂多糖、地塞米松对椎间盘组织自发性吸收作用的研究.中国医师杂志, 2005,7(3)：346-349
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