脊柱内镜治疗腰椎间盘突出性脊柱侧凸

摘要

背景： 

    一些腰椎间盘突出的患者不仅存在腰部或腿部的疼痛，同时还存在腰部向侧方的偏斜。对于这些患者，他们不仅关注疼痛的缓解，更关心侧凸的情况什么时候可以纠正。当疼痛通过保守治疗不能得到缓解时，手术治疗具有良好的治疗效果，侧凸会得到有效的纠正。经皮脊柱内镜是一种有效摘除突出髓核的手术方法，但是文献中却鲜有报道治疗脊柱侧凸的治疗效果。

目的： 

    探讨腰椎间盘突出与姿势性脊柱侧凸间的关系，总结经皮脊柱内镜治疗存在腰椎间盘突出性脊柱侧凸患者的治疗效果及意义。方法：采用回顾性研究的方法，选取自2016 年 1 月至 2016 年 8 月，中国人民解放军总医院单个医生收治的腰椎间盘突出性脊柱侧凸患者 47 名，其中 33 名男性，14 例女性，年龄在 11-57 岁之间，平33.38岁。所有患者均存在严重的腿部疼痛及脊柱侧凸症状，神经支配区域麻木患者 29 例，9 例伴有肌力下降，所有患者经过 1 个月以上保守治疗无效或存在剧烈急性期疼痛，且未接受过手术治疗。47 名患者均接受脊柱内镜腰椎间盘突出髓核摘除术治疗。观察患者在术前、术后3个月、6个月及终末随访时视觉模拟评（VisualAnalogue Scale，VAS）评价腰部及腿部疼痛程度。于术前及末次随访时通过 Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）及日本骨科协会评估治疗分（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）评估患者腰痛功能障碍的情况。通过测量术前及末次随访腰椎 Cobb 角评价患者侧凸改善情况。

结果：

    本组 47 名患者均得到随访，随访时间为 6-14 个月，平均 11 个月。其中 1 名患者因术后下肢肌力减弱不缓解，行开放手术；2 名患者出现其他节段再次突出，未行手术治疗。其余 44 名患者腰椎间盘突出临床症状均明显改善。腰痛 VAS 从术前（5.91±1.36）分别降至术后 3 个月（3.93±0.84），术后 6 个月（2.72±1.14），末次随访（2.11±1.31），组间具有统计学差异（F=95.04 P0.001）。

    腿痛 VAS 从术前（7.70±0.98）分别降至术后 3 个（2.23±1.22），术后 6 个月（1.81±1.33），末次随访（1.38±1.47）。组间具有统计学差异（F=260.19，P＜0.001）。ODI 从术前（68.51±11.75）下降至末次随访（11.82±10.12）（Z=-6.71，P＜0.001）；JOA从术前（8.72±1.64）改善至至末次随访（24.47±3.01（t=-37.22，P＜0.001），术后临床改善率为（77.87±14.10）%。术前腰椎 Cobb 角平均为（12.98±5.92）°，术后末次随访腰椎 Cobb 角平均为（3.81±3.22）°（Z=-5.72，P＜0.001）。其中10 名患者完全纠正，23 名患者明显改善；13 名患者改善，1 名患者无明显变化。按照 Macnab 评分标准：优 30 例，良 11 例，可 6 例，差 1 例，总体优良率为 87.2%。

结论： 

    脊柱内镜技术具有创伤小、出血少、恢复快等临床特点可以通过较小的手术切口解除患者的临床症状，其中 70.2%的患者的脊柱侧凸症状得到纠正，对于腰椎间盘突出性脊柱侧凸患者具有较好的治疗效果。脊柱侧凸的方向与腰椎间盘突出的位置及有症状侧的方向是存在着一定的关联性，即 74.4%的脊柱侧凸患者会偏向健侧，而 70.2%的突出物位于侧凸凸侧的方向。

前言

腰椎间盘突出，作为骨科的常见病与多发病，由于突出物的刺激，造成腰痛及下肢放射痛，对患者造成极大困扰[1]。部分患者不仅存在腰间盘突出典型的腰痛及坐骨神经痛，更重要的是在日常生活中，由于疼痛，患者会采取偏斜身体的方式来缓解疼痛，临床上表现为脊柱侧凸，称为“腰椎间盘突出性脊柱侧凸（Sciatic Scoliosis by Lumbar Disc Herniation）”[2]。

    腰椎间盘性脊柱侧凸在不同的文献中有不同的名称，如坐骨神经性脊柱侧凸（Sciatic scoliosis）[3, 4]，腰骶椎脊柱侧弯（Lumbosacral Scoliotic List）[2],坐骨神经性脊柱测弯（Sciatic Scoliotic list）[5]，腰骶椎倾斜（Lumbosacral List）[6]及躯干倾斜（Trunk List ）[7-9]。尽管学术术语有所不同，但是均描述了躯干的偏斜与弯曲，属于姿势性测凸[10]。这类腰椎侧凸的患者大多在 20-60 岁，身体健康，精力充沛，多从事体力劳动。与此同时，这类症状且在老年患者中少见。该疾病的临床表现非常典型：患者在坐，站及行走时，腰或躯干时常处于向侧方偏斜的状态，且该偏斜可以自我纠正[11]。有许多病因均可以引起这种姿势性侧凸，腰椎间盘突出是一种常见的病因。 

     腰椎间盘突出性脊柱侧凸患者除了受到疼痛的困扰之外，也非常在意什么时候，怎么样的情况下可以纠正躯干的偏斜的状态。从影像学资料及有关证据表明，这类的侧凸并非是由腰椎结构改变引起的，同时，当患者的疼痛缓解后，脊柱侧凸也是可逆的[5]。有文献表明，通过对腰椎间盘突出行相关保守治疗和手术治疗，患者脊柱侧凸的症状可以得到缓解[4, 12]。经皮脊柱内镜腰椎间盘突出髓核摘除术（PELD）是一项新的微创治疗腰椎间盘突出的技术，具有手术时间短，术中出血少，术后恢复快等特点[13]。但是腰椎间盘突出性脊柱侧凸患者，脊柱内镜的治疗效果还很少有相关的报道。因此，本文目的在于观察对于存在脊柱侧凸的腰椎间盘突出患者，经过经皮脊柱内镜腰椎间盘突出髓核摘除术治疗后，患者的原发腰椎间盘突出的治疗效果及脊柱侧凸纠正情况，具体情况如下：

患者病历

图例：患者樊某，男 30 岁，腰椎 L4-5 椎间盘突出，伴脊柱左侧侧凸。

 A：手术前腰椎前后位 X 片示脊柱侧弯，腰椎 Cobb 角 23°，顶椎位于 L2；B：术后 6 个月随访复查 X线片示脊柱侧凸状态恢复，轻度向左侧偏斜，腰椎 Cobb 角 2°；

C、D：术前腰椎CT 示 L4-5 椎间盘突出，向后压迫硬膜囊，不伴有钙化；E、F：术前冠状位 MRI 示L4-5 椎间盘旁中央型突出，压迫后方硬膜囊及神经根；

G、H：术前轴状位 MRI 示腰椎曲度变直，L4-5 椎间盘突出，压迫后方硬膜囊；

I、J：术后 6 个月冠状位 MRI 示L4-5 突出摘除，后方硬膜囊脊神经根受压解除；

K、L：术后 6 个月轴状位 MRI 示腰椎曲度恢复，L4-5 椎间隙高度减小，后方硬膜囊压迫解除。

1 材料与方法

1.1 一般资料

研究入选标准：

1.有典型的腰椎间盘突出症的临床表现：腰痛伴或不伴有下肢放射痛，脊柱腰段或腰骶段压痛及叩击痛阳性；

2.出现责任节段的感觉异常、肌力减弱直腿抬高及加强试验阳性；

3.腰椎 MRI 表现为：腰椎间盘突出或脱出，向后方压迫硬膜囊或神经根，不伴有黄韧带的增生及侧隐窝的狭窄；

4.症状经过 1 个月保守治疗无效；5：腰椎间盘突出近期急性发病，患者疼痛剧烈；

5.躯体明显向一侧偏斜，椎体倾斜角＞5°（站立位脊

柱 X 线冠状位上倾斜最明显的椎体下上终板与水平线的夹角）。

排除标准：

1.既往有腰椎手术治疗史；

2.年龄大于 60 岁；

3.站立位腰椎 X 线片示存

在结构性侧弯，小关节增生，椎体骨赘生成或上下椎体有骨桥连接；

4.腰椎动力位片中椎体存在大于等于 2mm 的移位；

5.高血压、心脏病等不适合手术的患者。

    解放军总医院在 2016 年 1 月至 2016 年 8 月期间，由单个医生完成的脊柱内镜腰椎间盘突出髓核摘除术共 452 例，其中符合上述入选及排除标准的患者 47 例（10.4%）纳入研究。其中男性 33 例（62.2%），女性 14 例（37.8%）；年龄 11-57（平均 33.38）岁。就诊前症状持续时间为 7 天-6 个月，平均 42.65 天。其中所有患者均有一侧下肢的疼痛，42例患者存在一侧臀部的疼痛。所有患者在在平卧时，侧凸症状不能明显缓解和消失。其中神经支配区域麻木患者 29 例，伴有 9 例存在肌力下降。

    站立位腰椎 X 线片示患者均存在脊柱在腰段侧凸的情况，其中左腰弯 25（53.2%）例，右腰弯 22（46.8%）例。椎体倾斜角最小 5°，最大 23°，平均10.81°。腰弯侧凸顶椎位置：位于 L1 椎体 7 例，位于 L2 椎体 25 例，位于 L3 椎体 13 例，位于 L4 椎体 2 例。其中 19（40.4%）例存在双侧髂嵴高度差，区间在 1-3cm，平均 1.26cm；腰椎 MRI 示所有患者均有腰椎不同间盘突出情况：其中双节段突出5（10.6%）例，L2-3、L4-5 突出 1 例，L4-5、L5-S1 突出 4 例。单节段突出 42（89.4%）例，L4-5 椎间盘突出 27 例，L5-S1 椎间盘突出 15 例；左侧突出 20（42.6%）例，右侧突出 20（42.6%）例，中央型突出 7（14.9%）例。

1.2 手术及术后处理

1.2.1 术前准备

    完善的手术前准备是确保手术顺利完成的必要条件，所有患者均采用日间手术模式，入院前对患者进行术前评估。患者需完善的检查项目有：站立位腰椎正侧位片观察脊柱整体情况、侧凸角度及有无椎体变异；动力为 X 线片排除患者有椎体滑脱及不稳的情况；腰椎计算机断层解剖（CT）判断患者是否存在已钙化的突出物及椎体骨质增生的情况；腰椎磁共振成像（MRI）明确责任间隙，腰椎间盘突出的大小，方向及与周围组织的位置关系；血常规、血生化、凝血四项及血清四项检查排除相关手术禁忌症。若有专科疾病或身体情况不适合手术，先治疗专科疾病后，再行手术治疗。

    患者在手术前由专人记录患者的临床体征，通过视觉模拟评分法（VAS）评估患者腰痛及腿痛情况，通过 Oswestry 功能障碍指数（ODI 评分量表）及日本骨科协会评估治疗分数（JOA 评分量表）评估患者腰痛功能障碍的情况。通过测量患者脊柱腰段侧凸弯曲 Cobb角度来评估患者脊柱侧弯的程度。

1.2.2 手术操作

    根据患者突出的节段采用不同的手术入路，其中对于 L5-S1 腰椎间盘突出患者采用椎板间入路，对于其余患者采用经椎间孔入路[14-16]。

1.2.2.1 经椎板间入路方法：

    患者采用俯卧位，先在透视下确定手术间隙，透视下找到突出侧腰 5 及骶 1 椎板的夹角处（V 点），用记号笔进行标记。确定进针点后常规消毒，铺无菌巾后。用 1%利多卡因局部浸润麻醉，逐层麻醉至椎板表面及部分黄韧带。用 18G 穿刺针由标记点逐层穿过皮肤、肌肉层、椎板间隙、黄韧带，由硬膜囊的边缘穿过到达腰 5 骶 1 间隙。C 臂下透视位置满意后，用 10 号刀片在穿刺针进针点切 0.7cm 皮肤切口。插入导丝后抽出穿刺针，沿导丝置入扩张管及工作套管，将脊柱内镜插入工作套管内，沿工作套管到达椎间隙。首先行盘内减压，然后逐步退出工作套管，到达椎管。用髓核钳钳取突出变性髓核组织，行硬膜囊及神经根周围减压。在神经根掖部及肩部进行探查，观察到无神经根压迫，硬膜囊随心率波动。仔细探查无残余髓核组织后射频彻底止血，排净术野内液体。清点敷料及器械无误后退出内镜及工作套管。伤口用 3-0 丝线缝合后，用无菌敷料包扎，手术结束。

    若患者在工作套管进入间隙期间诉下肢疼痛剧烈，不可强行进入。可将工作套管放置于椎板间隙外缘，放入脊柱内镜。用磨钻沿上下椎板外缘交汇处（V 点）磨除部分骨质，行椎板成形术后，用髓核钳钳取部分黄韧带大椎管容积后，再逐步将通道置入椎间隙。

1.2.2.2 经椎间孔入路方法：

    手术体位及消毒铺巾方法同椎间间入路，进针点选择略有不同：首先透视下确定手术节段椎间隙位置，根据影像学资料，通过标尺测量并计算距离脊柱棘突的距离。沿间隙于脊柱后正中线向突出侧旁开相应距离。同时可根据突出髓核与椎间隙的关系将进针点适当向头侧或尾侧偏移（若患者突出髓核向头侧游离，则进针点略向尾侧偏移，以方便穿刺针进入椎间孔后位于椎间隙偏上方向。反之，将进针点向头侧偏移）。确定进针点后，用记号笔做由进针点和椎间隙的连线，确定进针方向。用 1%利多卡因局部浸润麻醉，逐层浸润麻醉至小关节突外缘骨膜。用 18G 穿刺针由标记进针点进针，沿标记方向水平穿刺，到达关节突外缘。向上抬高针尾，使针尖滑过关节突到达椎间孔后缘。继续穿刺使针尖到达椎间隙，C 臂机透视穿刺针针尖在正位片位于椎弓根内侧缘，侧位片位于椎体连线的后缘。10 号刀片切开皮肤，插入导丝，拔出穿刺针后，按顺序置入扩张管及工作套管，插入脊柱内镜到达椎间盘后缘，在直视的状态下将脊柱内镜置于椎间隙内行盘内减压。退出内镜至椎管内，用髓核钳钳取突出变性髓核组织。调整工作通道位置，使后纵韧带处于视野的中间区域，可见由下方纤维环，中层后纵韧带及上方硬膜囊组成的三层结构。分别将工作套管置于后纵韧带的背侧及腹侧，寻找及钳出变性髓核组织。探查神经根及硬膜囊，检查神经根无压迫，观察到硬膜囊波动后，按照椎板件入路方法完成剩余步骤，手术结束。

    若术中患者出现疼痛不耐受或严重下肢症状时，通道切不可强行进入椎管，可选择首先将通道及脊柱内镜置于椎间孔外侧，用磨钻磨除部分关节突前缘行椎间孔成形后再进入椎管。

1.2.3 术后处理

    由于所有患者均采用日间手术的模式完成，手术结束后返回日间病房观察，一方面观察患者生命体征是否平稳；另一方面观察患者临床症状是否缓解，即腿部疼痛症状和部分腰痛症状是否减轻，直腿抬高及加强试验是否恢复。若无异常，可办理相关出院后续后出院。

    术后常规给予患者消肿、止痛及营养神经等对症治疗。嘱患者 2 周内卧床静养，在床上进行下肢功能锻炼，防止神经发生粘连。3 个月内下地活动需佩戴腰围，避免腰部负重，避免弯腰、久坐、久站等活动。根据恢复情况，在指导下进行腰背肌锻炼。在开始下地活动后，指导患者对照镜子进行自我姿势纠正[7]。

1.3 疗效评价指标

    收集患者术前腰痛 VAS、腿痛 VAS、ODI 评价表、腰部 JOA 评价表、腰椎侧凸 Cobb角角度。根据术前腰椎 X 线片统计患者侧凸方向，术前腰椎 MRI 统计患者突出的方向。于术后３个月、６个月常规随访及末次随访时，收集患者疼痛 VAS 评分表。在末次随访时收集腰椎功能 ODI 及 JOA 评分表，术后站立位腰椎 X 线片，测量腰椎侧凸 Cobb 角角度。根据患者术后腰椎 MRI 观察缓解情况。应用 Macnab 评分在末次随访中对脊柱内镜手术治疗效果进行评价。

1.4 统计学处理

    对所有数据首先采用 SPSS 21.0 统计学软件包进行方差齐性及正态性检验，疼痛 VAS评分数据符合方差齐性及正态性分布，采用单因素方差分析（ANOVA）进行比较。腰椎术后 ODI 评分及术后腰椎 Cobb 角度因不符合正态性分布，采用 Wilcoxon 符号秩检验。对腰椎功能 JOA 评分数据采用配对 t 检验进行比较。对腰椎侧凸方向与腰椎间盘突出位置及与患肢的相关性进行卡方检验。P 值取 0.05 具有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果

    所有患者手术中未发生并发症，术后当天在佩戴腰围的情况下出院。本组 47 名患者均得到随访，随访时间为 6-14 个月，平均 11 个月。其中 1 名患者因术后下肢肌力减弱不缓解，行开放手术，末次随访肌力缓解不明显；2 名患者出现其他节段再次突出，未行手术治疗，末次随访时症状部分缓解。其余 44 名患者腰椎间盘突出临床症状均明显改善。直腿抬高及加强试验转为阴性，腰痛及腿痛症状明显缓解。其中 14（29.8%）名患者诉患侧下肢麻木症状虽较术前明显缓解，但残余轻度麻木；28（59.6%）名患者诉腰部容易感到疲劳，但无明显疼痛症状。在末次随访时，手术疗效按照 Macnab 评分标准示：优 30 例，良 11 例，可 6 例，差 1 例，总体优良率为 87.2%。

2.2 疼痛 VAS 评分

    患者腰痛从术前（5.91±1.36）分别降至术后 3 个月（3.93±0.84），术后 6 个月（2.72±1.14），末次随访（2.11±1.31）。ANOVA 组间（F=95.04，P＜0.001），具有显著性差异。多重比较结果：术前疼痛评分与术后三组比较 P 值分别均小于 0.001，具有统计学差异。各组间对比具有统计学差异。

    患者腿痛从术前（7.70±0.98）分别降至术后 3 个月（2.23±1.22），术后 6 个月（1.81±1.33），末次随访（1.38±1.47）。ANOVA 组间（F=260.19，P＜0.001），具有显著性差异。多重比较结果：术前疼痛评分与术后三组比较 P 值分别均小于 0.001，具有统计学差异。术后 6 个月统计值与术后 3 个月及末次随访比较 P=0.104，不具有统计学差异。其余各项两两对比 P＜0.001，具有统计学差异。

2.3 手术前后 Oswestry 功能障碍指数 及JOA 评分

     患者 ODI 从术前（68.51±11.75）下降至末次随访（11.82±10.12）。两组间数据比较分析：Z=-6.71，P＜0.001，两组数据具有显著性差异。患者 JOA 从术前（8.72±1.64）上升至末次随访（24.47±3.01）。两组间数据比较分析：t=-37.22，P＜0.001，两组数据具有统计学差异。术后临床改善率为（77.87±14.10）%。按照 JOA 治疗评价标准：42 例大于或等于 60%为具有显著效果，剩余 5 例小于 50%，大于25%为有效。

2.4 手术前后腰椎 Cobb 角比较

    患者术前腰椎 Cobb 角为（12.98±5.92）°，术后末次随访腰椎 Cobb 角为（3.81±3.22）°。两组数据间比较分析：Z=-5.72，P＜0.001，具有显著性差异。末次随访中， 10（21.3%）名患者完全纠正，脊柱腰段 Cobb 角恢复为 0°；23（48.9%）名患者明显改善（脊柱腰段 Cobb 角小于或等于 5°）；13（27.7%）名患者改善（脊柱腰椎 Cobb 角大于 5°），1（2%）名患者无明显变化。末次随访恢复正常（Cobb＜5°）的患者平均由 12.09°纠正至 2°，平均纠正（10.09±6.03）°，其余患者平均由 14.79°纠正至 8.07°，平均纠正

（6.71±4.39）°。在 3 个月、6 个月及末次随访分别有 18 名（38.3%）、27 名（57.4%）、33 名（70.2%）侧凸症状得到纠正。

2.5 侧凸与腰椎间盘突出分析

    根据站立位 X 线片对本组患者的侧凸方向统计，25 例向左侧弯曲，22 例向右侧弯曲。结合患者 MRI，其中 33（70.23%）名患者突出位于腰弯的凸侧，7（14.9%）名患者突出位于腰弯的凹侧，7（14.9%）名患者突出位于中央。采用卡方检验，连续校正χ2=19.967，P ＜0.001，因此有理由相信腰椎间盘突出方向与侧凸方向有显著相关性。结合患者下肢症状，其中 12（25.6%）名患者躯体偏向患侧肢体或症状较重侧，35（74.4%）名患者躯体偏向健侧肢体或症状较轻的一侧。卡方检验结果χ2=11.369，P=0.001，因此有理由相信腰椎间盘性侧凸方向与突出症状侧具有显著相关性。

3 讨 论

随着社会的发展，人们的生活方式和工作方式发生了巨大的变化，对于电脑、电视等电子设备的依赖也达到了空前的程度。由此产生的腰间盘突出症也成为一种非常常见却困扰许久的问题。当严重的腰痛和坐骨神经疼痛出现时，患者往往试图通过将身体扭转和偏移来缓解疼痛，从而产生了“腰椎间盘突出性脊柱侧凸”。其并非是一种疾病，而是腰间盘突出中的一种临床表现[17]。

3.1 腰椎间盘突出性脊柱侧凸的特点及形成机制

    腰椎间盘突出性脊柱侧凸很少发生的儿童及 60 岁以上老人，男性比例大于女性。易发生在重体力劳动和长期处于坐姿状态的学生及上班人群。腰椎间盘突出后，因为疼痛引起脊柱序列发生改变的情况在临床中并不十分罕见，有文献中报道 18%（29/164）需要接接受手术治疗的腰椎间盘突出患者存在脊柱侧弯的情况[5]。本组病例中发生率为 10.4%，比例过少的原因分析可能在于，部分症状较重，侧弯明显的腰椎间盘突出患者并没有选择脊柱内镜手术治疗。腰椎间盘突出性侧凸除普通腰椎间盘突出的临床表现如腰部压痛、叩击痛、下肢放射痛、神经支配区感觉异常或肌力减弱、直腿抬高试验阳性等，同时还有侧凸引起的腰背部活动受限、姿势改变、双侧背部肌肉僵硬[18]。其中疼痛和姿势改变为患者寻求治疗的最主要的原因。

     腰椎间盘突出性脊柱侧凸是一种由于神经根刺激引起的非结构性的侧弯。因此，当引起疼痛的刺激移除后，侧弯的症状会得到改善。虽然本实验及多项研究已经证实腰椎间盘突出与侧弯的发生有非常密切的联系[4, 10, 11, 19, 20]，但是到目前为止，尚没有严密的机制来解释。目前众多学者接受的解释认为：椎间盘突出性脊柱侧凸属于机体自我保护性的代偿机制，通过横向的弯曲避免了神经根受到突出髓核的过度刺激[21]。其机制推测为：1.患者在侧凸的状态下，打开了椎体关节突关节，减少了关节囊及临近黄韧带的褶皱，增加了神经根附近的空间，减小了突出髓核对神经根的刺激。2.通过身体的偏移，可以将神经根向远离突出的髓核碎片方向牵拉，使神经根远离刺激，缓解症状。在全脊柱 X 线片上可以看到，在腰椎节段会有一明显的侧弯，同时向上在胸腰段及胸段会出现一相对于腰段侧弯更大的弯曲，来代偿腰骶部位的侧弯[22]，因此，多数患者会存在躯干的偏斜[17]。

     在腰椎间盘突出性侧凸的患者中，常常可以看到腰背部挺直，生理曲度减小，其原因在于腰背部肌肉痉挛、强直。同时腰背部肌肉过度收缩使脊柱处于中立位，为脊柱提供了一个稳定的节段，防止突然活动造成的疼痛发生。这也造成了胸-腰-骨盆关节及软组织紧张度明显增加，呈僵硬状态，患者常描述腰背部肌肉僵硬，容易酸痛和疲劳。同时由于脊柱长期保持紧张及收缩状态，压缩了腰椎间盘的空间，刺激脊神经后支，增加脊柱的负荷，从长时间来看，会进一步加重腰部疼痛及侧凸症状。若不及时纠正，甚至会由于椎间盘、椎体退变，小关节及骨赘的增生转变为结构性侧弯[23]。

3.2 腰椎间盘突出性脊柱侧凸与结构性侧弯的区别

     腰椎间盘突出性脊柱侧凸属于功能性侧弯或姿势性侧弯，与结构性脊柱侧弯有较大的区别[24]。1.姿势性侧弯可以通过纠正原发病因，如纠正腰椎间盘突出而得到改善与纠正。但结构性脊柱侧弯属于不能完全自身矫正的侧弯，无明确原发病或再纠正原发病后并不能改善侧弯的症状；2.通过腰椎 X 线前后位可以看到结构性侧弯存在椎体的楔形变及椎体的旋转，小关节突的增生甚至融合[25]。而姿势性侧弯在 X 线上并不存在锥体上的变化，仅存在椎体间隙的变化。3.相较于结构性脊柱侧弯，腰椎间盘突出性脊柱侧凸在程度上较轻，Cobb 角度也较小[21]。4.结构性侧弯往往伴随着严重的活动受限，严重的患者甚至出现胸廓活动及呼吸的障碍[26]。而腰椎间盘突出性脊柱侧凸活动受限大多由于疼痛引起。

3.3 腰椎间盘突出与脊柱侧凸的关系

    在 1986 年，Porter[27]等学者认为，脊柱侧凸的方向与坐骨神经痛的方向或者腰椎间盘突出的位置没有相关性。但是，进来的研究越来越支持腰椎间盘突出性侧凸患者中，脊柱侧凸方向与腰椎间盘突出的方向存在非常显著的关联性。在本研究中，有 70.2%的患者腰椎间盘突出位于脊柱侧凸的凸侧，这与上述临床结果相吻合。分析其原因可能为一种自动减压调节机制[28]，即由于脊柱侧凸对凸侧牵拉作用，使椎管容积增大，同时使突出的椎间盘部分回缩，从而减小了对神经根的刺激。同时，由于突出的髓核组织对神经根的挤压作用，疼痛导致患侧肢体负重能力下降及活动减小，患者逐渐用健侧进行大部分负重，脊柱在这种受力状态下逐渐向健侧倾斜，侧凸凸侧面对患侧。但是这一猜测还需要更多的临床数据和相关文献及研究的支持。有以病理解剖为基础的相关研究假设认为：如果突出间盘位于神经根肩部，即外侧，腰椎会凸向患侧以减少对神经根的刺激和压迫；反之，若突出髓核位于神经根腋部，腰椎会凸向健侧[29]。

    在本研究中，通过术前 MRI 资料，及手术中观察：当腰椎间盘突出位于侧弯凸侧时，手术中可见突出髓核大多数情况位于神经根腋部，反之，往往可看到突出物位于神经根肩部。在解剖及临床实践中，腰椎间盘突出常集中在神经根腋部，其原因是：

1.腰椎间盘最容易造成突出的位置在椎间盘的 2 区及 3 区，即临床上常见旁中央型突出。在解剖上，神经根与硬膜囊分离的位置在椎体水平，在椎间盘水平时，神经根已经与硬膜囊分离。若没有向上脱出或向下脱出，突出髓核常位于神经根的下方，即腋部；

2.脊柱腰段神经根会在上一节段与硬膜囊分离，伴行一个椎体后沿神经根孔上缘离开脊柱，在孔区的极外侧突出常将神经根向头侧顶；

3.神经根下方多为感觉神经，而上侧多为运动神经。临床上腰椎间盘突出初始造成疼痛及感觉障碍的患者远远大于运动障碍的患者，这也从侧面为腰椎间盘突出多位于神经根腋部提供了依据。

3.4 腰椎间盘性脊柱侧凸的治疗

    腰椎间盘突出性脊柱侧弯是由于疼痛及神经刺激引起，当这些因素去除后，脊柱侧弯的症状的可逆的。相关的保守治疗及运动康复治疗对于改善脊柱侧凸症状是有效的[12]。其机制为通过手法解除肌肉的痉挛状态，减轻椎间盘压力，缓解神经根刺激症状，在疼痛缓解后，通过手法复位等纠正小关节位置，松解胸腰段至腰骶段关节，纠正侧凸[30]。同时，患者自身也需有意识地进行自我调节与纠正，避免不良的姿势、长时间的坐姿及腰部过度用力。同时进行腰背肌锻炼来提高脊柱的稳定性。

    Gillan[4]等学者报道：25 名侧凸的患者经过非手术治疗，其中 14 名接受按摩等常规保守治疗，3 个月后 7 名患者得到纠正；11名患者接受 Mckenzie 疗法，3 个月后 10 名患者得到纠正。大多数的文献表明，带有侧凸的腰椎间盘突出患者，单纯保守治疗不能取得较好的效果[2, 17]。手术的目的是解除突出物对硬膜囊及神经根的压迫，从而纠正脊柱侧凸的情况，同时避免姿势性侧凸发展为结构性侧凸。因此，对于腰椎间盘突出性脊柱侧凸患者，若保守治疗无效，可以通过行腰椎间盘突出髓核摘除术来进行治疗。Suk[2]等学者报道，45 名存在测凸的腰椎间盘突出患者，在接受开放腰椎髓核摘除手术后，31（69%）名患者在 7天内脊柱侧凸的情况完全缓解。

3.5 内镜技术的优势及局限性

    经后路腰椎髓核摘除椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）作为治疗腰椎间盘突出的传统方法，一直以来也作为治疗腰椎间盘突出的金标准[31]。其多采用后正中切口，需要沿棘突剥离两侧肌肉，切除部分或者全部的椎板及部分关节突，暴露出椎管，在直视的状态下完成髓核的摘除及神经根的减压。

该手术的优点在于 ：

1.手术切口较大，直视下减压更充分，残余髓核及破碎的纤维环也可以得到探查和清楚，手术效果是比较可靠的；

2.该手术方式经历了长时间的临床检验，技术成熟，对于操作的要求相对较低，大多数的脊柱外科医生经过一段时间的学习后可以熟练掌握，学习曲线较为平滑，因此也得到很广泛的传播及应用。

创痛手术方式的缺陷也是十分明显的：

1.开放手术创伤较大，需要剥离范围大，这对腰背部的骨性结构、韧带及肌肉组织会带来不可逆的影响，脊柱稳定性降低及长期的腰背部疼痛成为一个主要的并发症；

2.在对椎管进行减压、髓核摘除的过程中，不可避免对硬膜囊及神经根进行牵拉，这以过程容易造成神经的损伤；

3.由于创伤较大、剥离范围广，术后瘢痕粘连也是十分明显的，这不仅为术后功能活动带来了不变，也为再次手术埋下了隐患。根据本组研究及相关文献报道，在突出髓核摘除、神经根减压后，大部分侧凸都会得到纠正和缓解[7, 23]。因此，对于此类患者，大多数不需要进行融合手术。

对于这一特点，脊柱内镜技术在治疗腰椎间盘突出性脊柱侧凸中的优势便显露出来：

1.创伤小：脊柱内镜手术的切口近 0.7cm，远远小于传统手术的切口。同时在整个手术操作中，基本不破坏椎管外的肌肉及韧带，最大可能地保留了脊柱的稳定性，这样也非常符合脊柱侧凸的患者对于较高的脊柱稳定的需求[32]；

2. 手术操作过程对于神经的骚扰少，我们在手术的过程中采用局部麻醉，通过术中与患者的配合来最大程度降低神经损伤的风险；

3. 手术操作集中在椎管内及椎间盘内，极大地减少了硬膜囊及神经根与周围组织粘连，也避免了后路开放手术带来的肌肉瘢痕；

4.脊柱内镜手术相对于传统手术时间短、术中出血少、术后康复时间短、护理工作简便。大大改善了患者治疗过程的舒适度。本组 47 名患者中，腰椎间

盘突出及脊柱侧凸的症状基本得到了纠正，手术总体优良率达 87.2%。因此，对于腰椎间盘突出性脊柱侧突患者，脊柱内镜手术是一项较为适宜的治疗方式之一。

任何技术都是具有两面性的，相对于微小的创伤，视野的局限性及操作的复杂性成为两个不可避免的屏障[33]。因此，如何在较小的视野下完成对突出髓核的摘除，纤维环碎片的清理及神经根的减压成为对一个脊柱外科医生的考验，较为陡峭的学习曲线也成为限制脊柱内镜手术推广的一个关键因素。与此同时，脊柱内镜手术还存在暂时无法完成 Cage置入的操作。因此，对于存在腰椎不稳及多节段椎间盘突出的脊柱侧凸患者[34]，传统开放手术依旧是首选的治疗措施。

4 结 论

在需要接受手术治疗的腰椎间盘突出患者之中，约 10%的患者存在脊柱侧凸的情况。而脊柱侧凸的方向与腰椎间盘突出的位置及有症状侧的方向是存在这一定的关联性，即74.4%脊柱侧凸患者会偏向健侧，而 70.2%的患者突出物位于侧凸凸侧的方向。而脊柱内镜技术具有创伤小、出血少、恢复快等临床特点可以通过较小的手术切口解除患者的临床症状，纠正侧凸的角度70%的患者可以在恢复正常的姿势。对于大多数腰椎间盘突出性脊柱侧凸患者具有较好的治疗效果。