2021.03.21手术日记:讨论:保肢?截肢?
患者,男,45岁。
入院时间:2021-03-21
主诉:左前臂被搅拌机挤轧致出血、剧痛2小时。
现病史:2小时前在工地干活时被搅拌机挤伤,当即出血、剧痛,活动受限,当地包扎后急诊入院。
既往史:既往体健。
专科情况:左前臂严重畸形,不全离断,骨折端、肌肉断端外露,大面积皮肤撕脱,渗血。左肘、腕关节及左手诸指活动障碍。左桡动脉搏动未触及,左手颜色苍白,皮温凉,无毛细血管反应。神经检查:正中神经支配区感觉麻木,尺神经支配区感觉减退。
辅助检查:
多普勒:桡动脉搏动未探及。
X线如下图:尺桡骨近端开放性粉碎性骨折。


查看伤口情况:下图。






初步诊断:左尺桡骨开放性骨折伴血管、神经、肌肉损伤。Gustilo-Aderson分型 III C型
MESS评分:7分
术前处理:
1,包扎,止血。
2,抗生素应用。
3,监测生命体征,补液,备血。
4,进行MESS评分。
5,急诊术前保肢?截肢?讨论。
中国指南:


有学者提出急诊判断肢体严重损伤的预后需综合考虑以下几点:
①肢体热缺血时间:大肢体缺血超过6 h的患者保肢预后较差;
②肌肉损伤程度:小腿2个以上筋膜室的肌肉毁损患者应优先考虑截肢;
③骨缺损的程度:骨缺损长度超过胫骨长度1/3的患者预后较差;④MESS评分:≤9分的患者可予以保肢治疗,>9分的患者倾向截肢治疗;
⑤患者及家属的主观意愿、医从性及经济能力;
⑥医疗团队的保肢技术。
急诊术前讨论:
一,保肢指征:
1,患者年龄45岁,家庭主要劳动力。
2,肢体缺血2小时。
3,MESS评分7分。
4,团队有保肢与重建技术。
5,工地受伤,有第三方及工伤保险,经济能力不需要考虑。
二、截肢指征:
1,开放性严重创伤。
2,需多次重建修复手术。
3,神经损伤,肌肉坏死,术后赘肢可能性大。
4,手术后感染风险大。
患者及家属意愿:保肢!
快速讨论后,结合患者本人及家属意愿和上级医师(一名高年资副主任医师,两名高年资主治医师)对病情的综合评判,同意患者请求,决定保肢!
术中处理:
1,判断肌肉活性,彻底清创,扩创
2,探查:
皮肤大面积撕脱/前臂屈肌大部分毁损/尺动脉长段栓塞/桡动脉完全断裂/正中神经牵拉损伤/尺神经损伤,未断裂/尺,桡骨近端骨折。
修复顺序:
1,大量生理盐水脉冲冲洗(>9L)。
2,快速恢复肢体血运,取下肢大隐静脉桥接尺、桡动脉,修复伴行静脉,恢复肢体血运。
3,修复,正中神经,尺神经。
4,外支出架临时固定。
5,修剪撕脱皮肤,原位回植。
6,VSD负压封闭封闭创面。
术后处理:
1,抗感染,抗血栓,抗痉挛治疗,营养神经药物治疗。
2,破伤风被动免疫。
3,密切观察血运,预防血管危象,筋膜室高压。
4,多次详细医患沟通记录,签字告知。
5,持续负压冲洗。
6,手指被动功能锻炼。
2021-03-29
术后1周,手指血运良好,桡动脉搏动可触及,拆除VSD,皮肤成活尚可,继续换药,观察。被动肘,腕,手功能锻炼,预防关节僵硬。
2021-04-23
创面完全愈合,一次手术,肢体成活,皮肤完全成活。因为骨缺损,外架为临时固定,建议患者更换为内固定,永久固定。患者拒绝本次更换,要求出院回家再长长。
劝阻无效,出院。




大隐静脉移植,重建尺、桡动脉。
术后下肢外观。
术后复查x线,如下,

2021-05-18,患者来院复查,如下
办理住院,更换内固定。
查体:前臂愈合良好,大面积瘢痕组织,皮肤移动度较差。局部有压痛,外架在位,钉道无松动、红肿、分泌物。肘关节活动尚可,腕关节及1-5指被动活动尚可,可主动屈曲,力量弱。神经检查,正中神经支配区感觉麻木,较前有好转。

上级医师组织术前讨论指示:
前臂已完全愈合4周,x线显示,桡骨骨折位置欠佳,畸形,尺骨对位对线尚可,骨折线清晰。术中复位后可植骨内固定。神经损伤,前臂肌肉损伤,目前暂时观察处理,待后期功能情况,必要时重建手术。
2021-05-19
术前检查无明显手术禁忌症,行手术:
消毒,取外架,再消毒,护皮膜保护。
背侧一个切口,暴露尺骨,清理折端增生软组织,打通髓腔,植一枚接骨板,见加压效果满意,接触面积大,未植骨。
暴露桡骨,保护骨间背神经,发现桡骨畸形,清理后,复位,背侧骨缺损,用一枚桡骨小头专用板固定,自体髂骨植骨,旋转前臂,无嵌顿,卡压。冲洗,置管。缝合。
术后复查:骨折对位,对线良好,内固定位置可。


继续主、被动手,腕关节功能锻炼。
本阶段治疗完毕。
讨论:
1,本例处理是否有更好方案?
2,后期腕关节,手功能差,如何重建?

最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 1.6 万