冠心病冠脉造影和血管内超声的对比（原创）

自从Sones1958年将冠脉造影应用于临床以来，冠状动脉造影（coronary artery angiograph, CAG）一直被认为诊断冠心病（coronary aretery disease ，CAD）的“金标准”，近年来，随着血管内超声（intravascular ultrasound, IVUS）临床应用和开展，不少研究发现在某些CAG“正常”的冠脉血管内可出现各种类型的粥样斑块病变，并有明显的管腔狭窄，因此以往有关诊断CAD的“金标准”正面临新的挑战[1-2]。最近本文对22例CAG无明显狭窄或有轻度狭窄病变的临床可疑CAD患者进行IVUS检查，分析比较CAG和IVUS检查结果，探讨了IVUS对可疑CAD的诊断和治疗中的应用价值。

研究对象与方法：
对象：选择2001年12月至2002年11月收入本院临床拟诊CAD，CAG检查冠脉无明显狭窄或轻度狭窄者22例（其中15例为轻度狭窄，7例无狭窄），男性13例，女性9例，年龄49~75岁，平均年龄62.1±9.4岁。伴有高血压病者15例、糖尿病者6例、高胆固醇血症者14例、吸烟史8例、冠心病家族史5例。
方法：使用PHILIPS公司 V3000 DSA血管造影仪，按Judkins法常规行CAG检查。IVUS使用ENDOSONICS公司血管内超声诊断仪，采用相控阵式探头，大小2.9F，频率20MHz。在DSA透视下，放置7F导引导管，将0.014英寸导引钢丝，通过目标病变血管远端并固定，沿导引钢丝将超声探头输送靶血管远端血管内，然后缓慢撤退导管（0.5mm/min速度）至冠脉开口处，获得的清晰的IVUS图像，进行录像记录，并实时分析，测量。
CAG采用定量血管造影分析法（QCA）计算血管直径和面积狭窄率，了解血管狭窄程度。
IVUS定性分析：两个独立观察者对所有病变定性分析达到一致。具体标准如下[2-3]：
软斑块：斑块超声强度低于血管外膜；硬斑块：回声与外膜回声强度一致，且不伴声影；钙化斑块：回声高于血管外膜回声强度，并伴有声影；混合斑块：同时含有两种或两种以上的不同性质的斑块，如纤维脂质斑块，纤维钙化斑块；斑块破裂定义为在斑块表面边缘局限的随血管搏动的回声区域的突然中断。偏心性斑块：血管周长的一部分被斑块占据者，或斑块占据整个血管的管周，但是斑块的最厚处同最薄处的比值＞2：1；向心性斑块：斑块占据整个血管的管周，并且斑块的最厚处同最薄处的比值＜2：1。
IVUS定量分析：测量选择管腔狭窄程度最严重的切面，对每一个病变点管腔横截面积（cross-section area, CSA）（管腔和内膜交界处）和血管外弹力膜面积（external elastic membrane, EEM）手工描出，根据公式计算以下指标，斑块面积=EEM CSA-管腔CSA，面积狭窄率=斑块面积/EEM CSA×100%，血管平均径=血管总截面（最大径+最小径）/2，管腔平均径=（管腔最大径+管腔最小径）/2，直径狭窄率=（血管平均径-管腔平均径）/血管平均径×100%。
所得上述资料采用SAS6.12软件进行数据处理，计量资料用配对t检验，计数资料用卡方检验。P＜0.05有统计学意义。
结 果：
22例患者中，7例CAG仅有造影剂潴留，管壁不规则，无狭窄；15例管腔示轻度狭窄，偏心性狭窄3处，无钙化病变、弥漫性病变、左主干病变及分叉部位病变。
IVUS对上述22例患者 40支血管进行IVUS检查，其中，左主干17处（仅限定性比较），左前降支15处，回旋支3处，右冠状动脉5处。其中有1例患者同时检查左前降支和回旋支。（检查左前降支或左回旋支时对左主干一起检查）。血管分叉处检查指左主干分叉部位，共17处。上述血管IVUS均发现有不同程度的病变，其中软斑块 12例，硬斑块 7例，钙化斑块 9例，混合性斑块11例，斑块破裂 2例，管腔最狭窄处血管切面的偏心性斑块 13处，向心性斑块 9处。
IVUS和CAG对冠脉病变定量及定性结果详见表1-3和图1-2， 从表和图中可以看出CAG对冠脉狭窄程度（直径和面积狭窄率）的测定值显著低于IVUS（分别为21.17±10.93% vs 37.87±10.07%，P=0.006和37.05±19.14% vs 57.87±13.93%，P=0.001）。IVUS对离心性病变、钙化病变、左主干病变、分叉部位病变和弥漫性病变检出率显著高于CAG (P＜0.05)。 CAG对病变狭窄程度的测定值及病变的检出率明显低于IVUS。即使CAG正常的可疑冠心病，IVUS仍可直接观察到显著的动脉粥样硬化斑块病变，有助于CAD的早期诊断。
其中有3例可疑冠心病患者单从CAG检查冠脉仅为轻度狭窄，无介入指征，但临床上有典型心绞痛症状，IVUS检测显示冠脉有严重狭窄，在IVUS引导下作了PTCA+支架置入术，患者心绞痛症状消失，并经半年随访，无心绞痛发作。



图1 CAG示前降支中段造影剂潴留，无狭窄；
IVUS示偏心混合性斑块，直径狭窄率30%

图2 CAG示面积狭窄率38.6%，向心性病变；
IVUS示面积狭窄率52.2%，离心性软斑块
表1：二种方法对病变处血管直径和面积狭窄率的比较：
检测方法   CAG (23处)   IVUS（23处）   P值
直径狭窄率(%)   21.17±10.93  37.87±10.07  0.006
面积狭窄率(%)  37.05±19.14  57.87±13.93  0.001

表2：二种方法对不同性质斑块检出率比较
病变性质  CAG(23处)  IVUS(23处)  P值
偏心性病变  3（13%）  13（56.5%）  0.015
钙化斑块  0  9(39.1%)  0.004
弥漫性病变  0  5(21.7%)  0.044

表3：二种方法对左主干、分叉病变检出率比较
病变部位  CAG(17处)  IVUS(17处)  P值
左主干病变  0  7(41.4%)  0.007
分叉病位病变  0  6(35.2%)  0.018

讨 论：
本研究发现CAG与IVUS在评估冠脉病变方面具有明显差异，IVUS对离心性病变、钙化病变、左主干病变、分叉部位病变和弥漫性病变检出率都显著高于CAG，CAG对冠脉直径和面积狭窄率测量值显著低于IVUS。由于CAG 只显示血管内腔长轴的二维图像，只能估算管腔相对狭窄程度，不能显示斑块和血管壁的病变信息，而IVUS是360°血管壁断层扫描成像，不仅显示斑块的性质，而且可以计算管腔具体的狭窄程度。由于动脉粥样硬化是弥漫性病变，很多病人在动脉粥样硬化的早期，由于Glovgov现象[4]，冠状动脉代偿扩张，使CAG无法确定管腔是否狭窄。而且CAG受投射角度和重叠血管的影响，常常低估病变[6]；有时左主干较短，无正常段可对比，且左主干远端的病变可因处在分叉口而被忽略，导致CAG明显低估冠脉病变[8]。
22例病人，其中，冠脉造影“正常”者7例，轻度狭窄者15例，这些病人单纯依据CAG结果均不能确诊CAD，但IVUS都有阳性发现，根据动脉粥样硬化斑块病理学和IVUS研究[2],，若IVUS发现有：冠状动脉病变处有不正常的内膜增厚, 即内膜厚度大于0.5mm，或病变处有不同性质的斑块，包括软斑块、硬斑块，混合性斑块、斑块破裂、血栓形成、夹层等，诊断CAD就有充分的证据。
文献报告，CAG“正常”时，并不证明血管无粥样硬化性病变，而IVUS可能显示有不同程度的病变或有不同性质的斑块[5-7]，本文7例CAG“正常”者IVUS发现均有粥样硬化斑块形成，软斑块5例，混合性斑块3例，部分管腔狭窄率达5～30%，表明IVUS能够识别CAG不能发现的粥样硬化斑块病变。因此CAG“正常”者，若病人有临床缺血症状，不能排除冠心病，尤其是冠脉造影示有造影剂潴留，有冠心病易患因子者，这部分病人需进一步行IVUS检查，有利于冠心病早期诊断，临床需进一步随访有无急性冠脉事件。目前有研究表明：很多无冠脉缺血临床表现的青年人IVUS发现内膜增厚，说明有早期冠状动脉粥样硬化[9]。
目前IVUS对狭窄病变行介入指征是：管腔面积狭窄率≥50%，有偏心或不稳定性斑块，结合有心肌缺血的临床表现[10]。
本研究IVUS检查无一例出现并发症，安全性良好，其他文献报道IVUS检查并发症发生率为1-4%。[11]
IVUS检查的不足之处在于，超声导管较粗较硬，不能通过比导管小的血管和血管弯曲处及角度大的病变，易诱发冠脉痉挛，通过严重狭窄病变时，可引起急性血管闭塞，造成严重后果，此外IVUS检查费用较昂贵，限制其在临床中的推广应用。
结论：CAG无明狭窄或有轻度狭窄的可疑CAD患者，IVUS可以发现有不同性质的动脉粥样硬化斑块，CAG明显低估了病变的严重程度。IVUS对可疑冠心病的诊断有重要的应用价值，为其治疗选择提供客观依据。