【讨论】您如何准确定位腰麻穿刺点？

　　以往人们普遍认为成人脊髓圆锥末端位于L1下缘或L1-2间隙水平，腰麻穿刺可选L2-3或L3-4间隙的观点（见附件１）。但近年来报告脊髓圆锥末端水平成正态分布，少数成人圆锥末端终止于L2-3椎体之间或L3椎体上1/3，因此不少学者提出腰麻穿刺（含腰硬联合）不能高于L3-4椎间隙，否则有损伤脊髓圆锥的危险。（附件２）

　　又，髂嵴最高点连线经过的腰椎或腰椎间隙并非固定，从经过L3-4棘突间隙至L4-5棘突间隙都有可能（见附件３）。少数还有移行椎的存在（骶椎腰化和腰椎骶化）。

　　根据以上资料，脊麻穿刺前准确定位十分重要。但是，我们该如何准确定位腰椎间隙？尤其在没有影像定位条件时，用什么方法和体表标志定位穿刺点最为可靠？希望各位谈谈您经验体会。

附件１：
现代麻醉学（第３版）：
　　成人在第2 腰椎以下的蛛网膜下腔只有脊神经根，即马尾神经。所以，行脊麻时多选择第2 腰椎以下的间隙，以免损伤脊髓。(p1102)确定穿刺点的方法是：取两侧髂嵴的最高点作联线，与脊柱相交处，即为第4 腰椎或腰3-4棘突间隙。如果该间隙较窄，可上移或下移一个间隙作穿刺点。(p1107)

Miller's Anesthesia(6th ed):
　　The midline approach relies on the abilityof patients and assistants to minimize lumbar lordosis and allowaccess to the subarachnoid space between adjacent spinous processes,usually at the L2–3, L3–4, or sometimes the L4–5 space.
(P2628)

附件２：
　　王葵光等在《国人脊髓圆锥末端与椎体的位置关系》一文中报告：应用1．5T MRI机对1179例病人行腰椎MR扫描，自旋回波T1加权、正中矢状位像上观测其圆锥末端的位置。结果：圆锥末端的平均位置为L1椎体的下1/3水平(范围：T12的中1/3～ L3的上1/3)，约有4%圆锥末端位于T12椎体中、下1/3， 1.19%圆锥末端 位于L2-3椎体之间和L3椎体上1/3水平。圆锥末端的位置呈正态分布（表附后），女性圆锥位置低于男性(P<0．001)，各年龄段无差别(P>0．05)。这个大宗病例活体调查结果，对麻醉和手术有重要意义。
(王葵光 等，国人脊髓圆锥末端与锥体的位置关系. 河北医学.8(10) 2002)

附件３：
　　腰椎X线平片测量与体表定位关系
史方悌等在《腰椎X线平片测量与体表定位关系》一文中报告了486例国人腰椎X线平片的统计结果：
髂嵴连线经过腰4棘突占72.63%(男76.47%;女67.75%)
经过腰4-5棘突间隙或腰5棘突上缘占19.13%(男10.66%;女29.90%)
经过腰3-4棘突间或腰4棘突上缘占8.23%(男12.86%;女2.33%)。
（史方悌 等,髂嵴连线与腰椎水平关系统计报告.颈腰痛杂志.19(2), 1998）