个案：BMI 40.5，腰麻麻醉策略及结果

患者性别：男

患者年龄：26

主诉：拟右胫腓骨骨折内固定术，拟腰麻，患者极度肥胖。

简要病史：幼年肥胖至今，日常活动良好。跌倒自己压断右小腿10小时入院准备手术。

体格检查：身高183cm，体重140Kg。躯体无畸形。心肺功能正常。

辅助检查：血常规正常，凝血功能轻度亢进

临床诊断：腰麻（患者极度肥胖）

治疗经过：入室后伤侧卧位，手术台头高5°。监测NIBP/3min、SpO2，15分钟后确定患者状况平稳（BP160/90，SpO2 98%）。穿刺点触诊：中线附近组织紧实、平整，无法确定棘突位置（更无从确认间隙）。根据体型取腰部较低位置为穿刺点。皮肤消毒后不铺单。25G腰麻针（笔尖头）穿刺，针刺入1/3，遇骨感，头尾侧偏转3次未遇间隙。判定此点在中线，另取一旁正中点并向尾侧移约半个棘突距离重新穿刺，起初针尖偏向对侧，遇骨感退针，头尾方向扫描，寻找间隙未果，针尖向同侧适当偏转，遇骨感退针，头尾方向扫描（循环）。约6~7次扫描后蛛网膜下腔穿刺成功，深度腰麻针4/5。

腰麻液：50%葡萄糖0.2ml+0.75%布比卡因1.8ml，缓慢注射，开口向尾。注射完毕保持侧卧位调节麻醉平面。目标平面T11 。15min后平面达标。将患者仰卧，手术台上半身抬高30°，严禁患者抬头。吸氧，心电监测。手术持续2小时40分，患者全程平稳。

讨论：极度肥胖患者腰麻两大难点：1.穿刺困难、2.平面控制困难及低血压反应容易发生。

1.穿刺困难：1.1.解剖标志不清，穿刺点选择不准。1.2.侧卧位中线不平、不直及脊柱旋转。坐位穿刺有利于中线正直，有利于穿刺。但本例患者下肢骨折，不能坐位。所以我们以扫描的方式寻找棘突间隙。不铺巾有利于实时保持穿刺点于患者整体的空间直觉（其它无菌操作要弥补缺少无菌巾的漏洞）。1.3. 25G腰麻针操作后部穿刺比操作前部穿刺难度指数级增高，不熟练的情况下容易弯针、穿刺失败，但优势是几乎无损伤，穿刺次数不受限，患者不痛苦，无需穿刺路径浸润麻醉。

2.1.平面控制困难。肥胖易使平面过高，所以采取缓慢注射，针口向尾。另外注射腰麻液后保持侧卧有利于形成“单侧腰麻”并不是本例患者处置的主要目的。其主要目的是避免膨大的腹部仰卧位时促进麻醉平面升高。待局麻药基本被组织固定后仰卧。仰卧位后抬高上半身是为了抑制脑脊液头向流动，防止仍未被固定的局麻药流动。严禁患者抬头可避免腹压升高，也可抑制脑脊液流动。2.2肥胖患者麻醉区域体积巨大，血液容量相应巨大，且多伴有高血压（高血压多为脆弱血压，故是腰麻相对禁忌症），平面过高时相对容量不足无论通过补液，还是通过药物收缩扩张的血管纠正都较常人缓慢得多。加之静脉穿刺困难，很难有多条静脉通路。遇意外情况增加液路更是困难。低血压引起患者剧烈恶心呕吐，患者”幸福指数“直跌谷底，所以务必加强防范。