对于腰麻操作困难的老年患者，超声如何来帮忙？

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背 景

老年患者的『脊椎麻醉（脊麻，spinal anesthesia）』你能一针搞定吗?如果不能，那多次穿刺的并发症（穿刺伤、脊麻后头痛、脊髓血肿、背痛和感觉异常）不仅增加围术期管理的难度，还降低患者对麻醉的满意度。

传统方法中，脊麻要依靠体表定位，但老年患者脊柱退行性改变，脊麻就会变得比较困难，此时『旁正中入路』不失为一种更好的选择，但也不能够解决全部的问题。

『超声引导技术』可以准确识别椎间隙，降低穿刺难度，提高了首次操作的成功率。但超声辅助下旁正中入路的脊麻技术是否真的优于传统方法呢？

方 法

纳入标准

年龄≥60岁，ASA分级I-III级，计划于2017年10月至2018年1月接受脊麻的择期骨科手术患者。排除有椎管内麻醉禁忌症、脊柱畸形和既往脊柱手术史的患者。

干预方法

患者选取侧卧位，在进行脊麻之前或期间不使用镇静剂。超声组使用便携超声系统的4C-RS凸探头（频率2.0至5.5 MHz）和常规尖端皮肤标记器进行体表标记定位，同时获取『旁正中矢状斜位图（PSO）』和『横向正中位图（TM）』。采用以下7步进行超声辅助旁正中脊麻。

•在TM视图中，在皮肤上标记脊柱正中线（图1a和b）。该标记用于辅助调整针的内侧角度，并估计穿刺点到正中的距离。

•将探头旋转90°，在中线外侧约1-2cm处获取PSO视图。首先识别骶骨，然后将探头向头移动，分别识别L5/S1到L2/L3的椎间隙，即“计数”法。

•尽可能清晰地显示后复合体（黄韧带、硬膜外间隙和硬膜后部）、前复合体（硬脑膜前部、后纵韧带和椎体），并将其位于屏幕中央。获得最清晰的图像后，定位此时探头的位置，在皮肤上标记探头长边和短边的中点（图1c和d）。探头长边的中点为穿刺点，屏幕上中位线表示假想的针轨迹（图1d）。

•选择最宽层间间隙的椎间隙作为第一次尝试的位置，进行标记。同时也在皮肤上标记其他层间间隙的位置备用（图2a）。

•估计获取最清晰PSO视图的探头内侧角度（图1c）并将其用作进针内侧角度（图2b）。

•通过测量皮肤到后部复合体的距离来估计进针的深度。

•PSO视图和TM视图像分为良好（后方和前方复合体可见）、中等（后方或前方复合体可见）或较差（两者均不可见）。

图1  a:在探头长边中点的皮肤处进行标记；b：a探头位置的TM视图；c：标记获得最佳超声图像的探头位置；d：c位置的PSO视图。AC：前复合体；M:中位线；PC：后复合体。

图2  a:完整的脊柱正中线皮肤标记（白色粗箭头）和可能的进针点（白色细箭头）。进针点标记位于探头的中点，获得最佳的PSO视图。b:无头侧角的旁正中进针。

在皮肤标记完成后擦掉耦合剂，确保进针部位无耦合剂残留。在超声组中麻醉医生直到注药完成后才可触诊标记物。在传统组中，麻醉医生触摸表面标志物，并按四点评分法（简单、中等、困难或不可能）对触诊的难易程度进行分级，在体表定位后开始麻醉。

如果第5次尝试仍未成功，医生可以使用其他替代方法（超声组可选择正中入路或传统标志物定位法；传统组可选择正中入路或超声辅助技术）。

主要结局指标

调整针的次数（即针向前推进的次数或不离开皮肤调整穿刺针方向的次数）。

次要结局指标

①尝试穿刺的次数；

②识别标志点的时间（超声组为从探头首次放置在皮肤上到完成皮肤标记的时间；传统组为从第一次触诊到触诊完成的时间）。

③实施脊麻的时间（从针插入到完成鞘内注药的时间）；

④神经根痛、感觉异常和回抽见血的发生率；

⑤操作期间疼痛评分（0：无疼痛；10：最严重的疼痛）；

⑥操作期间不适评分（0：无不适；10：最严重的不适）；

⑦通过冷感觉丧失来判断感觉阻滞水平。

结 果 分 析

本研究共纳入80名患者，两组患者的基线特征如表1所示。

表1 基线特征

注：THRA：全髋关节置换术；TKRA：全膝关节置换术。

超声组硬膜穿刺调整次数的中位数（1.0 vs. 4.5）和尝试次数（1.0 vs. 1.5）均显著低于传统组（P＜0.001；表2）。超声首次进针成功率（65% vs. 17.5%）和首次尝试成功率（90% vs. 50%）显著高于传统组（P＜0.001；表2）。

超声组所有患者，穿刺均在2次内成功，35%需要重新调整针的方向（主要为内侧-外侧角度的调整）。

与触诊相比，超声需要更多的时间来寻找标志点，但实施脊麻的时间较短（表2）。总的来说，超声组中位总操作时间明显长于传统组。超声组患者围操作其疼痛和不适评分明显低于传统组（表2）。

表2 操作特点

在传统组中，有5位患者需要替代技术（正中入路1位，超声辅助技术4位）。超声组均不需要替代技术。两组之间神经根痛、感觉异常或回抽见血的发生率无明显差别。

两组患者均无需全身麻醉，整个手术过程中阻滞效果良好。组间麻醉给药的椎间水平有显著差异（表3）。传统组约有一半的患者表面标志容易摸到。

表3 麻醉特点

讨 论

目前很多研究表明超声辅助旁正中技术降低了老年患者脊麻的难度。与传统方法相比，超声的使用降低了穿刺成功需要调针的次数，提高了首次尝试的成功率，并减少了与阻滞相关的疼痛和不适。

有研究表明超声辅助技术降低了表面解剖标准定位困难患者的穿刺难度，但对易触及定位标志物的孕妇和普通患者没有任何益处。然而，在本研究中参与者BMI较低、排除了脊柱畸形的患者、传统组77.5%患者触诊体表标志物的难度为容易或中等，但该组的总体结果却不如超声组，表明易于触及表面标志物的老年患者可以收益于超声辅助技术。

尽管有几项研究报告称患者对超声组的满意度较高，但其他研究并没有发现满意度有所差别。该研究发现超声组围操作期疼痛和不适明显低于传统组，表明超声辅助技术显著提高了麻醉期间患者的舒适度。尽管超声组总操作时间长，但本研究结果表明患者的舒适度与操作时间无临床相关性。

本研究中的超声辅助旁正中技术似乎非常有效，原因可能有。

①超声可以克服旁正中入路的技术缺陷。虽然在椎间隙狭窄的患者中，旁正中入路比正中入路的成功率更高，但它的最佳穿刺点和进针角度方面需要更高的准确性。通过使用超声可以直观准确的解决这两个问题。

②旁正中入路可能比正中入路更容易，因为PSO视图比TM视图更清晰准确。

③本研究中旁正中入路是在没有头侧角的情况下完成的，可以充分显示针的轨迹。

④个体化是减少技术难度的关键因素。由于受试者之间在解剖学上存在很大差异，使用盲探技术的方法其成功率是有限的。改善这些限制的唯一方法是使用个体化规划或指导方法。通过个体化规划，本研究超声组的第一次尝试和第二次尝试的成功率分别为90%和100%。

超声辅助旁正中技术的『头侧角度』问题值得进一步的讨论。正如Chin在最近的综述中所描述的，最佳旁正中入路涉及一些头侧角度问题。此时，穿刺点应略低于超声横切面。而本研究选择了一种无头侧角的超声辅助旁正中入路，并将穿刺点和针的轨迹位于腰椎间隙的同一横切面上。

当穿刺点过于偏离中线，旁正中方法就不太令人满意，从而难以估计正确的针轨迹。因此，在本研究中，注意确保穿刺点离神经轴线的距离不能太远（超声组的穿刺点和中线的中位距离为1.7cm）。对于椎间隙严重狭窄且无法获得椎管TM视图的患者，头侧角度可能有助于穿刺。

『L5/S1间隙』是最宽的椎间隙，受退行性变和体位的影响最小。在本研究中，超声组大多数患者（57.5%）在L5/S1间隙成功地接受了脊麻，这也是超声成像后第一次尝试选择的水平。相比之下，传统组较少在L5/S1间隙接受脊麻。

使用超声的好处之一就是识别最宽的椎间隙，以提高穿刺的成功率。在本研究中，超声组硬膜外穿刺比传统组更容易，不是因为L5/S1椎间隙，而是因为它是对每位患者自身解剖结构进行成像后的个性化选择。

结 论

本研究表明超声辅助老年患者旁正中入路椎管内麻醉显著减少了穿刺成功所需要的调针 /尝试次数，提高了首次进针成功率，减少了围操作期疼痛和不适，提高了老年患者脊柱麻醉的疗效和舒适性。

参考文献：Park S K , Yoo S , Kim W H , et al. Ultrasound-assisted vs. landmark-guided paramedian spinal anaesthesia in the elderly: A randomised controlled trial[J]. European Journal of Anaesthesiology | EJA, 2019, 36.