中国老年患者膝关节手术围手术期麻醉管理指导意见（2020版）

术前评估与准备

1. 脏器功能储备评估及改善

对于已诊断的脏器疾病，如冠心病、慢阻肺（COPD）、老年痴呆等，术前应尽早进行专项检查，对老年患者重要脏器的功能储备进行仔细评估。如术前发现未经诊断的重要脏器功能障碍，麻醉医生应综合考量手术紧迫性和该脏器疾病对围术期并发症的影响，联合手术者进行手术时机的二次决策。术前戒烟可改善小气道炎症，减少术后肺部并发症。术前进行一些机能训练（如呼吸功能训练），可提高老年患者的脏器功能储备，这对老年患者的术后转归有显著好处。

2. 血栓评估及干预

对于膝关节置换术的老年患者，要重点关注围术期DVT，许多术后猝死案例的病因均归结于围术期DVT。有必要对高危患者进行下肢静脉超声筛查，DVT阳性首选围术期抗凝，必要时术前放置下腔静脉过滤器。

3. 衰弱、营养评估及干预

衰弱的老年人会因较小的手术刺激而发生一系列临床负性事件。术前通过现有的衰弱量表进行分层评估，有助于预测老年人膝关节手术围术期严重不良事件的发生。

老年人术前营养状况评估常常会被临床医生忽略，术前优化老年人的营养支持，有助于术后快速康复。

慢性疾病药物调整

术前长期服用的多种药物，常见于心血管（如抗高血压、抗高血脂、抗血小板）药物，内分泌（高血糖）药物以及各类中成药。术前应依据最少干扰原则，尽量维持患者的长期用药。

一些明确会对围术期产生负面影响的药物，如血管紧张素II受体拮抗剂、利血平等，术前应按其药代药效学进行一定时间的停药。术前抗血小板药物无需停药，抗凝药建议用低分子肝素桥接。对于合并自身免疫性骨关节病老年患者(如类风湿关节炎、脊柱关节炎等)的免疫抑制剂，术前药物调整应请专科医生会诊后，经综合评估后决定。

麻醉与术中管理

1. 苯二氮卓类药物会增加老年人围术期认知功能障碍。如需术前抗焦虑，建议用阿米替林(三环类抗抑郁药)或普瑞巴林（钙离子通道调节剂）行麻醉前抗焦虑。

2. 老年人膝关节手术的优选麻醉方案是椎管内麻醉。相比全身麻醉，椎管内麻醉可降低老年人膝关节手术围术期并发症。存在椎管内麻醉禁忌证时，可采用外周神经阻滞复合全身麻醉方式。如术中需要用止血带，宜采用腰丛阻滞+骶骨旁坐骨神经阻滞。如采用全身麻醉，宜选用不经过肝肾代谢的麻醉药物（编者：如顺式阿曲库铵、瑞芬太尼、地氟烷等）。 

3. 老年人膝关节手术中低血压的常见原因包括：患者基础血容量不足、椎管内麻醉平面过高、全身麻醉相对过深、使用右美托咪定、止血带放气等。应注意调节合适的麻醉深度和适当使用血管活性药物预防术中低血压。高危患者应采用直接动脉测压以及目标导向液体治疗。

4. 膝关节置换术+止血带可增加深静脉栓塞和肺栓塞风险。对高危患者应加强监护，一旦确诊肺栓塞，应首选溶栓或取栓治疗。

5. 以椎管内麻醉或外周神经阻滞为主的麻醉方案有利于减少老年人膝关节术后谵妄。为减少术后谵妄，应避免使用抗胆碱药（东莨菪碱、长托宁等）和苯二氮卓类药（安定、咪达唑仑等）。右美托咪定有预防术后谵妄作用，推荐剂量为0.2~0.5ug/（kg .h）静注。治疗谵妄的首选药物为氟哌啶醇。

6. 氨甲环酸可减少膝关节手术围术期失血量，同时不会增加动脉栓塞风险。应积极预防老年人膝关节手术中低体温，建议常规使用加温设备。

术后管理

1. 术后镇痛建议选用外周神经阻滞/局部浸润+非甾体消炎药/对乙酰氨基酚。连续硬膜外镇痛不作为膝关节置换术后常规镇痛方式。静脉镇痛优选患者自控静脉镇痛（PCIA），按滴定法确定阿片类最小有效剂量，可在保证镇痛效果的同时减少阿片类药物的不良反应。

2. 对PONV高危患者，联合5-HT3受体拮抗剂、地塞米松的预防效果最佳。氟哌利多是治疗PONV的一线药物。

3. 在良好镇痛的基础上，术后早期下地活动和关节功能康复训练可显著提高术后康复，同时有助于胃肠功能的早期恢复。

参考文献

[1]中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,中华医学会麻醉学分会骨科麻醉学组,国家老年疾病临床医学研究中心,国家老年麻醉联盟.中国老年患者膝关节手术围手术期麻醉管理指导意见（2020版）[J].中华医学杂志,2020,100(45):3566-3577.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20200503-01410.