不典型急性心肌梗死误诊防范探讨

急性心肌梗死(AMI)是常见内科急症，是因持久，严重心肌急性缺血引起部分心肌坏死，从而产生具有相当特征的临床症候群。其症状、心电图表现及血清酶个体差异较大，典型病例不难诊断，不典型者则易于误诊，漏诊，严重影响病人预后。
现选择3例症状不典型的AMI进行分析，与战友探讨AMI早期诊断问题。
1 以咽喉疼痛为首发症状。
患者男性，41岁。因发热、咽喉疼痛2天来五官科就诊。2天前因受凉出现发热、咽部发干疼痛，自测体温38．0~C，无咳嗽、咳痰、心慌、胸痛及心前区疼痛，也无肩臂疼痛。既往有糖尿病、高血脂史4年。查体：T 38．3~C，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，心音低钝。HR 96次／分，律齐。血常规示：WBC 11．0×1O。／L，N 0．81，予以口服抗炎药2天无明显效果，后出现心慌、乏力，仍无心前区疼痛而作ECG示：V1 ～V3 导联中QRS波呈QS型，ST段上抬0．2～0．3mV，心肌酶谱及标志物升高。以“前间壁AMI”收入院，经治疗半月后病情好转出院。
2 以左侧面颊疼痛为首发症状
患者女性，59岁。因阵发性左侧面颊疼痛1月，伴上腹痛加重5小时人院。患者1月前劳累时出现左侧面颊疼痛，持续15分钟左右缓解。伴头痛，无其它不适。曾给予小剂量激素、改善局部循环、营养神经等药物，效不佳。5小时前左侧面颊疼痛加剧伴恶心、呕吐、上腹部疼痛急诊人院。查体：急性面容，心音低钝。ECG示；Ⅱ、Ⅲ 、aVF导联ST段弓背上抬0．1～0．2mV；V1～ v2导联主波向上呈Rs型，ST段水平型下移0．2mV，T波低平。常规加做右室、后壁导联V7 、V8、V 9中ST段上抬0．1mV；心肌酶及同工酶均升高，肌钙蛋白阳性。诊断：下、后壁AM1。
3 以晕厥为首发症状
患者男性，76岁。高血压病史20年，血压最高时达220／130mmHg。因突发晕厥0．5小时急诊人院。患者0．5小时前进餐时突发晕厥、四肢抽动、无呕吐，持续2分钟缓解，来院急诊科就诊。当时血压135／85mmHg，神志清，初诊为“TIA”予以常规药物治疗，为进一步明确病因收住入院。查体：BP 135／75mmHg，神清，一般情况差，唇绀，双肺闻及水泡音，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋问外侧1．5cm处。早搏7～8次／分。ECG示：I、aVL、V2 ～V5中ST段弓背抬高0．05～0．30mV，T波高耸。V2 、V3呈rS型，其r波振幅低于V1 ，V 4、V 4中r波振幅低，血清酶升高。诊断：广泛前壁AMI。入院后2天V2～V5均转为QS型，I、aVL呈rS型，经积极治疗好转出院。
讨论
不典型AMI在临床上仍占少数，各家的报告不一， 有人报告临床表现不典型者占AMI的13．4 ～23．3％ 。识别不典型AMI主要靠心电图，医务人员如能仔细了解病史和密切观察QRS、ST—T动态变化，注意排除假性正常化和典型心电图延迟出现于起病后数日甚至一周等情况，一般可获正确诊断。切不轻易凭借一次心电图无特征性而否定AMI的可能。本文3例误诊原因：①对AMI症状不典型者认识不足．缺乏足够的认识。由于诸多因素影响，疾病谱发生了很大变化，冠心病、AMI逐年增多，不典型症状也相应增多。AMI的典型症状虽为许多医生熟知，而以晕厥、消化道症状(如恶心、呕吐、上腹痛)、肩背痛、面颊痛、头痛甚至右胸痛、右肩关节痛为主要表现、心功能不全、呼吸困难、血压降低为首发症状的不典型者，有时还经验不足，极易造成误诊、漏诊。②未及时常规作心电图检查，特别是例1，如首诊时结合糖尿病史即作ECG检查，可能会早发现、早治疗，从而缩小梗死面积，这对年轻患者尤为重要。③ 例2以面颊疼痛为首发症状，无既往史，应全面分析其年龄及疼痛性质。例3以晕厥为首发症状，发作时血压降至正常，在考虑脑血管意外的同时排除心血管疾病导致的阿斯发作，特别是在高龄患者疼痛不典型及无痛性心肌梗死是其临床特征。据报道这类患者的住院病死率是有心前区疼痛的2倍多(分别为23．3 和9．3 )，故分析应全面、细致。如有条件可同时行心肌酶谱、肌钙蛋白等检测，即使症状不典型，根据心电图变化及酶谱也可诊断。