病例分享 胸痛后猝死一例

患者性别：男

患者年龄：76岁

主诉：胸痛10分钟

简要病史：胸痛10分钟来院。发热8天，新冠阳性，5.28外院查左肺慢性感染，支气管扩张。曾用左氧氟沙星、阿兹夫定治疗。

体格检查：神清，心肺无殊。腹软，无压痛反跳痛。体温：36.5 血压：121/93mmHg 心率：55次/分 血氧饱和度：99

辅助检查：

首份心电图

新型冠状病毒抗原检测 阳性

白细胞计数 4.56 x10^9/L 血红蛋白 139 g/L中性粒细胞% 73.0 %血小板计数 121 x10^9/L 

全血C反应蛋白 27.09 mg/L

血糖7.5 mmol/L 偏高, 血酮体(硝普钠定性法) 阴性

DIC 国际标准化比率 0.97(0.92-1.15), 凝血酶原时间 11.4 秒 部分凝血活酶时间 30.1 秒 , 纤维蛋白原定量 5.2 g/L , 凝血酶时间 15.0 秒, D-二聚体 0.29 FEUmg/L 纤维蛋白原降解产物 1.2 μg/ml, 抗凝血酶Ⅲ 90.9 %

2023-06-04:血清钾4.6 mmol/L 血清钠135 mmol/L , 血清氯100 mmol/L , 二氧化碳结合力 28.2 mmol/L (22-30), 血清钙2.08 mmol/L , 丙氨酸转氨酶（干式法） 15 U/L (<50), 总胆红素 13.5 μmol/L (3.0-22.0), 天冬氨酸转氨酶 23 U/L (15-46), 结合胆红素 0.0 umol/L (0-5.0), 非结合胆红素9.2 umol/L (0-19.0), 总蛋白 67 g/L (63-82), 白蛋白39 g/L (35-50), 碱性磷酸酶89 U/L (38-126), γ- 谷氨酰转移酶 48 U/L (12-58), 乳酸脱氢酶 174 U/L, 尿素氮 6.7 mmol/L (3.2-7.1), 尿酸 0.297 mmol/L 肌酐 76 μmol/L, eGFR(EPI公式计算) 84.84 ml/min 偏低(≥90), 肌酸激酶22 U/L

2023-06-04:肌钙蛋白 T 0.017 ng/ml 偏高(≤0.014), 肌红蛋白 25.44 ng/ml 偏低(28.00--72.00), CK-MB mass 0.77 ng/ml (≤4.87), NT-pro BNP 111.1 pg/mL (<345.5)

2023-06-04:乳酸脱氢酶（干式法） 547 U/L 偏高(120-246), 肌酸激酶（干式法） 38 U/L 偏低(55-170)

胸部CT：双肺坠积性改变；左肺门旁结节，建议短期随诊；双肺散在多个小结节，考虑良性灶。

临床诊断：胸痛待查。

治疗经过：患者来院后首份心电图提示：窦性心动过缓，血液检查胸部CT等基本正常，来院后2小时再候诊过程中出现恶心呕吐，痛苦面容，嘴唇发绀，予测血压测不出，氧饱和度测不出，立即进入抢救室，患者意识淡漠，呼之不应，双侧瞳孔散大，四肢厥冷，床旁心电图示窦性心动过速，完全性右束支阻滞，频发室性早搏，偶见连发二次。此时复查心肌标志物：肌钙蛋白 T 0.031 ng/ml 偏高(≤0.014), 肌红蛋白 75.86 ng/ml 偏高(28.00--72.00), CK-MB mass 1.25 ng/ml (≤4.87)

2分钟后床旁心电监护提示室颤，氧饱和度约74%，大动脉搏动不能扪及，予开通静脉通路NS畅滴并加用多巴胺升压，气管插管呼吸机辅助通气，4:35非同步电除颤200J一次，4:40提示心跳0bpm，予肾上腺素 1mg iv间隔5分钟使用，期间予持续胸外按压，4：41因室颤予第二次非同步电除颤200J，4:45予碳酸氢钠250ml，4:51复测心电图提示室颤，予加用胺碘酮静脉维持，4.55再予非同步电除颤治疗，心跳仍不恢复，5:27予地塞米松5mg iv。5:28停用胺碘酮，予利多卡因1mg静推大于10分钟，5:45再予非同步电除颤200J，并予NS 500ml+多巴胺 400mg畅滴。患者持续神志不清，双瞳孔散大，对光反射消失，无自主心率，继续予胸外按压及肾上腺素1mg 间断静推，患者生命体无好转。

讨论：

事后与当事医生讨论，这位患者凌晨2点来就诊，本来是同夫人一起来看新冠的，但是突发胸痛，后继发恶性心律失常，考虑心源性猝死。但是患者急性心梗的诊断明确吗？主动脉夹层的话D二聚体完全是阴性的，胸部CT平扫也未见主动脉增宽的征象，如果是急性心梗，那么患者的首份心电图为何未见明显的ST段改变呢？还是新冠感染后引起的心肌炎？

本人学识尚浅，对于这个死亡的病例存在一些疑惑，希望各位同道、老师指点，谢谢！