一例不常见的休克猝死

病例是我值夜班快下班来的。患者男性，65岁，主因“频繁呕吐伴意识模糊3小时”家属呼叫120于2022年9月1日 9:30送入院。入院时患者精神状态极差，烦躁状态，不能配合对答。持续恶心，呕吐，呕吐物为水样清亮液体。大汗，四肢湿冷，血压不能测出。测末梢葡萄糖：1.9mmol/L,血氧饱和度：53%，既往史不详。立即建立静脉通路，准备10%葡萄糖500ml ivgtt+50%葡萄糖40ml iv,同时完善心电图检查。心电图

在完善心电图检查过程中患者突发意识丧失，呼之不应，大动脉搏动不能触及，呈叹气样呼吸，护士立即心肺复苏呼叫医护抢救。此时查看患者瞳孔直径5mm,散大固定，对光反射消失。除颤监护提示：室性逸博心律---直线。持续心肺复苏，立即气管插管、球囊辅助通气，肾上腺素1mg iv 3-5min/次。复苏中患者出现室颤一次并立即除颤。胸外按压约14分钟后复检患者心跳恢复，抢救成功！复苏图

复苏后复查图

复查葡萄糖：8.3mmol/L。血压50/35mmHg,继续快速补液，升糖，去甲肾上腺素、多巴胺升压治疗约5分钟后，患者瞳孔回缩，双侧对称直径约3.5mm,对光反射差。同时建立中心静脉导管，留置导尿。此时血压上升到100/60mmHg,心率：90次/分，有创呼吸机辅助通气，氧饱上升到：88%。患者抢救到此时，基本生命体征稳定。急诊的散枪打鸟时刻已经告一段落，需要瞄准了。回望患者病情，到底是什么原发病因导致了呼吸心跳骤停？

根据2020年美国心脏病协会心肺复苏指南 ROSC后大致排查

6H

Hypoxia（缺氧）：包括气道梗阻、通气换气障碍、机械性呼吸问题

Hypokalemia(低血钾)：血钾低于3.5定义为低钾，低于2.7开始出现心电图改变（T波低平出现U波,Hyperkalemia and other electrolytes（高钾血症及其它的电解质异常）高钾：血钾高于5.0定义为高钾，T波高耸，高于6.5T波低平QRS波增宽

Hypothermia/hyperthermia（低温/体温过高）低温：指体温低于35度，若低于30度则出现心排下降、CPR及除颤不济

Hypovolemia（低血容量）：大量腹泻、呕吐、创伤失血、烧伤、休克、脓毒症

Hydrogenion（酸中毒）：PH<7.35，分呼吸性、代谢性酸中毒

Hypoglycemia(低血糖)：正常空腹静脉血糖是3.9-6.0mmol/L，空腹静脉血糖＜2.8mmol/L时被称为低血糖，糖尿病患者低血糖是血糖≤3.9mmol/L

5T

Toxins（中毒）：注意现场是否留有线索，某些药物可致QT延长引发尖端扭转型室速

Tamponade（心包填塞）：心超见心包内游离液

Thrombosis-pulmonary（肺栓塞）：大的肺栓塞可致心跳骤停

Thrombosis-coronary（冠状血管栓塞）冠状动脉栓塞

Tension-pneumothorax, asthma（气胸，哮喘）：气管移位，纵膈偏离患侧，肺压缩

于是有了以下初步思考：

1、大量呕吐，低血容量性休克，严重缺血缺氧是存在的，但很多病因皆可导致休克。

2、心源性—心梗、夹层、严重心衰、心包压塞，需要实验室进一步检查

3、低氧血症—肺部感染、休克微循环障碍、心衰肺水肿、COPD、脓毒症

4、入院时的低血糖1.9mmol/L,饮食差？糖尿病用药不合理？酒精中毒……

5、意识状态差伴呕吐—颅内病变？

6、呕吐低钾导致室颤？心跳骤停？

……

针对以上思考，我们进一步完善了检查。

POCT血气分析：PH:7.03 PCO2:68mmHg PO2:104mmHg HCO3:18mmHg Lac:4.5mmol/L Glu:27.8mmol/L Na+112mmol/L K+:3.6mmol/L Ca+:0.93mmol/L

床旁彩超：心脏：二尖瓣、三尖瓣微量反流，左室舒张功能减低，室壁运动收缩幅度正常，未见节段性室壁运动障碍。

   腹部：肝胆胰脾双肾门静脉脾静脉未见明显异常。右侧肾上腺异常回声？

转运呼吸机监护下完善头、胸、腹CT检查。如下

头颅未见明显异常。

肺部CT提示：双肺炎性改变，慢支，双肺纤维灶、右肺硬结灶，左侧包裹性胸腔积液，胸膜肥厚粘连钙化。腹部CT:双层肾上腺略增粗并钙化，左肾小囊肿，腹腔积液。

排除需要外科紧急处理的病症后，我们将患者以“频繁呕吐伴意识模糊3小时，呼吸心跳骤停复苏成功后30分钟”收住ICU进一步治疗。

ICU入院后进行积极的补液、维持电解质平衡、镇痛、镇静、升压、抗炎、脱水降颅压脑保护、有创呼吸机辅助通气、预防深静脉血栓等治疗。进一步完善实验室检查如下：

实验室检查：血常规：白细胞6.5*109/L,红细胞4.4*1012/L，血小板118*109/L，中性粒细胞比率74.4% ↑。

凝血：PT 14.1S ↑，D二聚体 3.53ug/ml ↑，降钙素原 0.05ng/ml、NT-PROBNP 522 pg/ml，尿常规：葡萄糖（++），蛋白质（+），生化：AST 18.4U/L, ALT 59.4U/L, LDH 252U/L,CK-MB 37U/L ↑,钾 4.42mmol/L

钠 124.3mmol/L ↓，氯 93.9mmol/L ↓，钙 1.63mmol/L，铁蛋白测定：537ng/ml ↑，不饱和铁 16.1umol/L ↓,淀粉酶154.6U/L,甲功：促甲状腺激素TSH 19.3uIU/ml ↑ 游离甲状腺激素 FT4 6.62pmmol/L ↓ 。新冠检查（-），

为了更好的救治患者，明确病因，我们申请了医院MDT多学科会诊，有呼吸科、内分泌科、心内科、影像科、重症医学科相关主任的参加。

查体：T:36.4℃  P:86次/分 R:15 BP:106/65mmHg

 发育正常，营养不良，全身皮肤黏膜色素沉着，体型消瘦，气管插管呼吸机辅助通气状态，神志深昏迷、被动体位，呼之不应，疼痛刺激无反应、面色口唇发绀、双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射灵敏。双肺呼吸粗，左下肺呼吸音低，双肺可闻及少许痰鸣音，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心律齐，心率109次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及异常杂音。腹软，无明显腹肌紧张压痛。双下肢未见明显水肿，双侧生理反射存在，病例反射未引出。追问家属有胸膜炎病史。

至此，患者检查基本完成，大家考虑什么病导致的猝死？