病例胸痛伴ST段抬高就一定是心梗吗？这个病因你需要想到〰️〰️👉🏻💁🏻‍♂️

以下文章来源于好医术心学社 ，作者小熊

患者，男，40岁，因“胸痛3小时”之主诉入院。

现病史：患者3小时前在劳动时出现胸骨后中下段压榨性疼痛，性质为闷痛，范围约半个手掌大小，伴有喉咙紧缩感，向双侧肩部、下颌部放射，患者停止劳动休息，持续约1小时自觉症状有所缓解，未予以重视。1小时前因进食后再次发作胸痛，性质同前，程度较前明显加重，伴面色苍白、全身大汗，有胸闷、呼吸困难，持续不缓解，无濒死感。遂就诊于我科门诊，行心电图检查示V2～V5导联ST段抬高0.1～0.2mV，考虑“急性冠脉综合征”。遂立即给予口服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg顿服。发病以来，食欲、精神、睡眠尚可。大小便正常。

既往史：否认冠心病、高血压病史。曾经查空腹血糖2次，为7.0mmol/L左右，未予任何治疗。

个人史：吸烟史20年，每日平均10支。余无特殊。

查体：生命体征平稳。T 36.7℃，P 102次/分，R 26次/分，BP 100/68mmHg，神志清楚，精神尚可，颈软，口唇无发绀，双肺呼吸音清，两下肺未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律产，胸骨左缘3~4肋间可闻及3/6级收缩期杂音。腹膨软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：WBC 12.49x109/L，中性粒细胞百分比81.2%。

肌钙蛋白10ng/ml，心肌酶谱：CK181U/L，CK-MB 15.6U/L。

肺炎支原体抗体(IgM、IgG)阳性，新型冠状病毒核酸：阴性。

心电图：窦性心律，V2~V5导联ST段抬高0.1~0.2mV（图1）。

图1 入院心电图

心脏彩超：心内结构未见明显异常，左心收缩功能正常范围。

胸部CT：双下肺局部肺组织膨胀不全，双侧胸腔积液，双侧胸膜增厚，心包积液。

此后多次复查心肌酶、肌钙蛋白均正常。

诊疗经过：入院后诊断患者胸痛待查，其中最致命的急性冠状动脉综合征不能除外。遂急症行冠状动脉造影检查，结果示左主干未见狭窄，前降支中段肌桥，锐缘支粗大，见肌桥，回旋支未见明显狭窄，右冠状动脉未见狭窄。

简单梳理一下患者病史：

患者中年男性，因间断胸痛3小时之主诉入院，心电图提示窦性心律，V2~V5导联ST段抬高0.1~0.2mV。肌钙蛋白、心肌酶均在正常范围内。首先考虑心梗，行造影检查未见冠状动脉狭窄。那么，究竟还有什么原因可以导致患者胸痛伴心电图ST段抬高呢？

继续完善相关检查，自身免疫全套、风湿系列、肿瘤标志物等结果均为阴性。因患者支原体抗体IgM、IgG为阳性。给予头孢曲松、阿奇霉素等抗感染治疗，给予地尔硫草解痉扩张冠状动脉等治疗。后复查胸部CT示胸腔积液心包积液较前明显减少。复查心电图示大致正常。

看到这里，我们最终确诊该患者为感染性胸膜炎、胸腔积液、急性心包炎、心包积液、冠状动脉肌桥。那么，临床上究竟应如何鉴别心包炎和心肌梗死呢？遇到急性心包炎应如何第一时间诊治呢？

1. 定义：急性心包炎是心包发生的的急性炎症性疾病，心包是包裹在心脏外面的两层膜，对心脏起到固定和保护屏障的作用，分为壁层和脏层两层，脏层紧贴心脏，比较柔软，壁层比较坚韧。可同时合并心肌炎、心内膜炎，也可作为唯一心脏病损而出现，病程通常在6周内。据统计，急性心包炎占以胸痛入院患者的0.1% ，占急诊胸痛患者的5%[1]。引起心包炎的病因复杂，常继发于全身疾病，临床上主要为非特异性、结核性、化脓性和风湿性心包炎等。

2.典型特征为胸痛、呼吸困难和心电图ST段抬高，若缺乏心包摩擦音、心包叩击音等典型征象，加之活动时出现的心前区剧痛、伴左肩背部放射痛的表现，极易误诊为急性心肌梗死，如进行溶栓等治疗可能会导致不良后果。

表1 急性心包炎和急性心梗的鉴别要点

3. 诊断

临床上急性心包炎的诊断可根据以下4项简易指标做出诊断：典型胸痛；心包摩擦音；广泛导联ST段抬高；心包积液。4项指标出现2项即可做出诊断或2、4项单独出现亦可做出诊断。

4. 治疗

急性心包炎目前治疗包括针对原发病治疗，解除心脏压塞和对症治疗。

①一般治疗

急性期注意休息，加强支持疗法，对症治疗如呼吸困难者予吸氧，胸痛明显者予非甾体类消炎药(NSAIDS)镇痛，必要时可用可待因或杜冷丁。皮质醇类药物常用于有使用NSAIDS禁忌或NSAIDS无效的患者，宜小剂量，短疗程。

②解除心脏压塞

最有效措施是立即行心包穿刺抽液。心包积液量较少为了诊断而进行心包穿刺时应在心电图或超声心动图指引下。第一次抽液一般不宜超过1000ml，以免发生急性右室扩张等并发症。对反复心脏压塞或心包积液、心包积血者，可进行持续引流，还可经导管注入所需药物。心包切开适用于穿刺失败、脓性积液、渗液反复出现或不能定位者。

③病因治疗：风湿性心包炎需给予抗风湿病药物；结核性心包炎应尽早行抗结核治疗，并予足够剂量、连续和全程抗结核治疗；化脓性心包炎需给予足量对致病菌有效的抗生素，反复心包穿刺抽脓和心包腔内注入抗生素，若疗效不佳，尽早考虑心包切开引流。感染控制后继用抗生素2周，防止复发。非特异性心包炎首选NSAIDs，可选择阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等。尽量不用糖皮质激素，除非症状严重，常规治疗无效或反复发作者，一般以泼尼松60-90mg/d开始，1周后逐渐减量。