老年人膝关节置换术后多病共存围手术期

病例信息

【基本信息】：

女性，71岁。科别：骨科三区。

【主诉】：

双膝疼痛20年，加重1年。

【入院情况】：

T36.7℃，P72次/分，R20次/分，BP123/78mmHg。脊柱无畸形，各生理弯曲正常，各棘突无压痛，叩击痛阴性，腰椎活动度正常。双上肢无肿胀、畸形。左膝关节内翻畸形，轻微肿胀，膝关节间隙压痛，浮髌试验、麦氏试验、抽屉试验、侧翻应力试验阴性，膝关节屈伸：110°—10°—0°，肢端感觉、活动好。右膝关节内翻畸形，轻微肿胀，膝关节间隙压痛，浮髌试验、麦氏试验、抽屉试验、侧翻应力试验阴性，膝关节屈伸：110°—10°—0°，肢端感觉、活动好。

【既往史/相关病史】：

个人史：腰椎骨折术后、肾结石术后。

【辅助检查】：

1. 常规生化全套检查（2026年10月10日）：ALB 38.3 g/L ↓，TRIG 2.11 mmol/L ↑，CHOL 5.79 mmol/L ↑，非HDL-C 4.66 mmol/L ↑，LDL-C 4.02 mmol/L ↑。

2. 红细胞沉降率测定（2026年10月10日）：ESR 23 mm/h ↑。

3. 血液常规+快速CRP（2026年10月10日）：MPV 8.4 fL ↓。

4. 常规心电图检查（2026年10月10日）：正常心电图。

5. 骨密度测定（2026年10月10日）：骨密度测定提示：骨质疏松。（腰椎T值=-4.3，股骨颈T值=-3.0）。备注：绝经后、围绝经期妇女、≥50岁以上男性、应用T值诊断骨质疏松。根据WHO诊断分类：正常（T值≥-1）；低骨量（-2.5≤T<-1）。

6. 颅脑CT平扫（2026年10月10日）：脑萎缩双侧上颌窦炎症右肺中叶、斜裂微小实性结节左肺上叶钙化灶；右肺及左肺上叶条索灶左侧第6肋骨骨折伴骨痂形成。

7. 胸部CT平扫（2026年10月10日）：脑萎缩双侧上颌窦炎症右肺中叶、斜裂微小实性结节左肺上叶钙化灶；右肺及左肺上叶条索灶左侧第6肋骨骨折伴骨痂形成。

8. 左膝关节CT 骨成像（2026年10月10日）：双膝关节退行性骨关节炎双膝关节少量积液。

9. 右膝关节CT骨成像（2026年10月10日）：双膝关节退行性骨关节炎双膝关节少量积液。

10. 双侧膝关节负重正位+双侧膝关节负重侧位+双侧髌骨轴位（2026年10月10日）：双膝关节退行性病变伴内翻改变右踝关节骨质未见明显错位性骨折。

11. 右侧下肢（右侧踝关节负重正位+右侧踝关节负重侧位）（2026年10月10日）：双膝关节退行性病变伴内翻改变右踝关节骨质未见明显错位性骨折。

【出院诊断】：

1. 双侧膝关节骨性关节炎；

2. 医疗个人史(腰椎骨折术后、肾结石术后)；

3. 高甘油三酯血症；

4. 高胆固醇血症；

5. 骨质疏松；

6. 肺诊断性影像异常(右肺中叶、斜裂微小实性结节)；

7. 陈旧性肋骨骨折(左侧第6肋骨骨折伴骨痂形成)；

8. 腰椎退行性病变；

9. 超声心动图异常；

10. 脂肪肝；

11. 胆囊息肉；

12. 右肾结石；

【医嘱与建议】：

1. 利伐沙班片 10毫克 每日一次；

2. 奥美拉唑胶囊 1粒 每日一次；

3. 塞来昔布胶囊 200毫克 每日两次，连用3周。

【基本信息】：

科室：骨科三区(关节外科与运动医学科)

床号：6

【辅助检查】：

2026-10影像学检查：双膝关节退行性病变伴内翻改变，L1椎体成形术后改变，腰椎退行性改变。

2026-10下肢动静脉彩超：双下肢动脉未见明显异常，双侧下肢深静脉、大隐静脉、小隐静脉及静脉瓣功能未见明显异常。

2026-10心脏彩超：二尖瓣反流（轻度），左室收缩功能测值正常，左室舒张功能减低。

2026-10腹部及泌尿系超声：脂肪肝，胆囊息肉，右肾结石。

2026-10膝关节应力位/X光：双膝关节退行性骨关节病，骨质疏松症。

【治疗及处理】：

入院后完善相关检查检验，明确诊断，排除手术禁忌。于2026-10行“左内部分膝关节置换术”。术后予以止痛、消肿、保胃、补液等治疗。

【出院情况】：

患者现切口无明显渗液及红肿，呈甲级愈合趋势。术后恢复可，下地活动可。

【医嘱与建议】：

1、注意休息，加强营养；

2、继续观察切口情况，保持切口干燥，如发现伤口发炎，局部红、肿、发热，或跌倒、挫伤时应及时到医院就诊；

3、助走器辅助行走6周至3个月，加强患肢功能锻炼，防止摔倒；

4、术后1、2、3、6、9、12个月复查患侧关节X线片及血常规、ESR、CRP；

5、避免外伤和过度劳累，预防关节假体松动和磨损；

6、继续口服抗凝，抗炎止痛治疗；

7、建议就诊于心内科、泌尿外科、肝胆外科、呼吸内科等专科门诊进一步诊疗，随访既往疾病转归情况；

8、不适我科门诊随访。

【基本信息】：

年龄：71岁 性别：女

【初步诊断】：

1. 双侧膝关节骨性关节炎；2. 医疗个人史（腰椎骨折术后、肾结石术后）；3. 高甘油三酯血症；4. 高胆固醇血症；5. 骨质疏松；6. 肺诊断性影像异常（右肺中叶、斜裂微小实性结节）；7. 陈旧性肋骨骨折（左侧第6肋骨骨折伴骨痂形成）；8. 腰椎退行性病变；9. 超声心动图异常；10. 脂肪肝；11. 胆囊息肉；12. 右肾结石。

【治疗及处理】：

患者于2026年10月9日 - 2026年10月19日住院治疗，特此证明！

【医嘱与建议】：

开证时间：2026年10月19日 科室：骨科三区（关节外科与运动医学科）

病例讨论

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