[病案讨论]93岁老人肺炎合并心衰－用药讨论
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93岁老人肺炎合并心衰－用药讨论
患者李某，女，93岁，因“反复咳嗽，咳痰10余年，再发伴胸闷、大汗淋漓40天”于2005年12月2日因“慢支肺气肿并双下肺感染＋急性左心衰”由某三甲医院转入我院治疗。入院时患者生命体征稳定，意识尚清，但易嗜睡，食欲欠佳，大便每2天1次，小便量1000ml/L,仍有咳嗽，咳中量白色粘痰，无咯血，无发热，无胸闷、气促，双下肢于足背处轻度浮肿，体重约43kg。
入院查体：T:36.5C R:22 bpm P: 90 bpm BP：100/65 mmHg 发育正常，营养差，神志尚清，被动卧位，体检合作。双瞳孔等圆大，对光反射灵敏，口角无歪斜，口唇无发绀，伸舌居中，气管居中，甲状腺不大。颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺中下部可闻及中量湿罗音，心音遥远，心率90次bpm, 心律齐，未闻及心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无触及包块，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy's征（－），麦氏点无压痛、反跳痛，上、中输尿管点无压痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音（－），肠鸣音3 bpm。右下肢外旋外展缩短，活动受限，左下肢如常，四肢肌力5级，肌张力正常。双下肢足背轻度浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅查：
血RT:WBC:9.0X10 9/L N:0.80 L:0.15 RBC:4.0X10 12/L Hb: 95g/L PLt:150 10 9/L
尿RT:正常
大便RT＋OB：正常
心电图：窦性心率，92次/分，完全性左束支传导阻滞，ST-T改变。
胸部X线平片：双肺部纹理增粗显著，双下肺见斑片状渗出影，未见胸腔积液。心脏未见增大，主动脉弓可见新月型钙化影。
头颅CT:基底结外带小缺血灶。
彩超：少量心包积液，二尖瓣轻度返流。
血生化：肝肾功能正常，轻度低蛋白血症。
痰细菌培养：大肠杆菌（＋）
痰真菌培养：（未多次漱口，只是随便取口腔中痰液培养）白色念珠菌（＋）
入院前已经在外院用了阿莫西林－克拉维甲酸，引发黑便，新喹诺酮类和四代头孢菌素单独应用，总疗程约40天。用氟康唑片6天。口服双氢克脲塞 25mg qd, 安体舒通 20mg qd，消心痛 5mg Bid ，波立维 75mg qd，losec 20mg qd，地高辛片0.125mg qd。
入院后给予：口服药同前，停用氟康唑。入院2天后患者舌硬，不能进食，用留置胃管鼻饲，口服药溶解后鼻饲。
抗菌药物使用如下：
左氧氟沙星0.2 ivdrip qd 7天，
后改加替沙星 0.2mg ivdrip qd 9天，未见肺部炎症好转，
后来加替沙星增加至 0.2 ivdrip bid 同时加用阿齐霉素 0.5 ivdrip qd 7天
这时肺部罗音有所好转，比原来明显减少，但是仍然在双下肺后部可以听到罗音，同时患者出现腹泻，排希糊状黄绿色大便，每天3·4次，腥臭味，每次50g～250g不等，查大便RT＋OB，未见伪膜，OB（－），未见WBC,未见RBC，真菌＋/－。无明显脱水貌。
停用加替沙星和阿齐霉素，
改吃丽珠肠乐，酵母片及甲硝唑0.4 tid 5天，
大便有所好转，黄色，成软便。每日1次，
地高辛停用4天后，
可是肺部罗音增多如前，心率加快到113～124次/分，患者多嗜睡，可以点头和眨眼示意，痰多，白色，粘。
重新用上阿齐霉素0.5mg ivdrip qd X3天，同时重用地高辛0.25mg qd x2天，
lasix 20mg iv qd X2d ，去乙酰西地兰0.2mg iv qd x2d，后停用。
测血地高辛浓度：2.46ng/ml （中毒浓度：>2.5～3.0ng/ml)，停用地高辛。
改为阿齐霉素0.25mg ＋5％GS 250ml ivdrip qd
目前补液：每日液体：
阿齐霉素0.25mg ＋5％GS 250ml ivdrip qd
5%GNS250ml ＋ATP 40mg ivdrip qd
鼻饲流质食物1000ml/d
尿量加大便总重量1550g/d
目前急诊生化：
K＋ ：4.5mmol/L Na＋: 135mmol/L Cl－:91mmol/L Mg2＋:0.69mmol/L BUN:8.4mmol/L Cr:91μmol/L Glu:5.5mmol/L Co2-cp: 20mmol/L
请问目前如何用药合理？
现在的主要问题是到今天2006年1月16日为止，患者精神有所好转，可以稍长一点时间睁眼看人，并通过眼神和点头及喉咙的声音（不清晰）来与人交流，只是右肺部仍然右少量到中量偏少一点罗音，左肺罗音很少，但是实际上每天都要给病人做拍背和体位引流数次，每做一次都好一点（罗音减少），但是在目前用阿齐霉素注射液0.25ivdrip qd＋甲硝唑片0.2 tid po的情况下罗音难以消退....！同时痰难以消退，抗真菌要由于没有佷好的真菌感染证据，考虑到患年老体衰，怕氟康唑增加了肝肾的损害没敢用！
相关的呼吸科讨论见以下网址：http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=58&id=5317642&sty=1
患者李某，女，93岁，因“反复咳嗽，咳痰10余年，再发伴胸闷、大汗淋漓40天”于2005年12月2日因“慢支肺气肿并双下肺感染＋急性左心衰”由某三甲医院转入我院治疗。入院时患者生命体征稳定，意识尚清，但易嗜睡，食欲欠佳，大便每2天1次，小便量1000ml/L,仍有咳嗽，咳中量白色粘痰，无咯血，无发热，无胸闷、气促，双下肢于足背处轻度浮肿，体重约43kg。
入院查体：T:36.5C R:22 bpm P: 90 bpm BP：100/65 mmHg 发育正常，营养差，神志尚清，被动卧位，体检合作。双瞳孔等圆大，对光反射灵敏，口角无歪斜，口唇无发绀，伸舌居中，气管居中，甲状腺不大。颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺中下部可闻及中量湿罗音，心音遥远，心率90次bpm, 心律齐，未闻及心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无触及包块，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy's征（－），麦氏点无压痛、反跳痛，上、中输尿管点无压痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音（－），肠鸣音3 bpm。右下肢外旋外展缩短，活动受限，左下肢如常，四肢肌力5级，肌张力正常。双下肢足背轻度浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅查：
血RT:WBC:9.0X10 9/L N:0.80 L:0.15 RBC:4.0X10 12/L Hb: 95g/L PLt:150 10 9/L
尿RT:正常
大便RT＋OB：正常
心电图：窦性心率，92次/分，完全性左束支传导阻滞，ST-T改变。
胸部X线平片：双肺部纹理增粗显著，双下肺见斑片状渗出影，未见胸腔积液。心脏未见增大，主动脉弓可见新月型钙化影。
头颅CT:基底结外带小缺血灶。
彩超：少量心包积液，二尖瓣轻度返流。
血生化：肝肾功能正常，轻度低蛋白血症。
痰细菌培养：大肠杆菌（＋）
痰真菌培养：（未多次漱口，只是随便取口腔中痰液培养）白色念珠菌（＋）
入院前已经在外院用了阿莫西林－克拉维甲酸，引发黑便，新喹诺酮类和四代头孢菌素单独应用，总疗程约40天。用氟康唑片6天。口服双氢克脲塞 25mg qd, 安体舒通 20mg qd，消心痛 5mg Bid ，波立维 75mg qd，losec 20mg qd，地高辛片0.125mg qd。
入院后给予：口服药同前，停用氟康唑。入院2天后患者舌硬，不能进食，用留置胃管鼻饲，口服药溶解后鼻饲。
抗菌药物使用如下：
左氧氟沙星0.2 ivdrip qd 7天，
后改加替沙星 0.2mg ivdrip qd 9天，未见肺部炎症好转，
后来加替沙星增加至 0.2 ivdrip bid 同时加用阿齐霉素 0.5 ivdrip qd 7天
这时肺部罗音有所好转，比原来明显减少，但是仍然在双下肺后部可以听到罗音，同时患者出现腹泻，排希糊状黄绿色大便，每天3·4次，腥臭味，每次50g～250g不等，查大便RT＋OB，未见伪膜，OB（－），未见WBC,未见RBC，真菌＋/－。无明显脱水貌。
停用加替沙星和阿齐霉素，
改吃丽珠肠乐，酵母片及甲硝唑0.4 tid 5天，
大便有所好转，黄色，成软便。每日1次，
地高辛停用4天后，
可是肺部罗音增多如前，心率加快到113～124次/分，患者多嗜睡，可以点头和眨眼示意，痰多，白色，粘。
重新用上阿齐霉素0.5mg ivdrip qd X3天，同时重用地高辛0.25mg qd x2天，
lasix 20mg iv qd X2d ，去乙酰西地兰0.2mg iv qd x2d，后停用。
测血地高辛浓度：2.46ng/ml （中毒浓度：>2.5～3.0ng/ml)，停用地高辛。
改为阿齐霉素0.25mg ＋5％GS 250ml ivdrip qd
目前补液：每日液体：
阿齐霉素0.25mg ＋5％GS 250ml ivdrip qd
5%GNS250ml ＋ATP 40mg ivdrip qd
鼻饲流质食物1000ml/d
尿量加大便总重量1550g/d
目前急诊生化：
K＋ ：4.5mmol/L Na＋: 135mmol/L Cl－:91mmol/L Mg2＋:0.69mmol/L BUN:8.4mmol/L Cr:91μmol/L Glu:5.5mmol/L Co2-cp: 20mmol/L
请问目前如何用药合理？
现在的主要问题是到今天2006年1月16日为止，患者精神有所好转，可以稍长一点时间睁眼看人，并通过眼神和点头及喉咙的声音（不清晰）来与人交流，只是右肺部仍然右少量到中量偏少一点罗音，左肺罗音很少，但是实际上每天都要给病人做拍背和体位引流数次，每做一次都好一点（罗音减少），但是在目前用阿齐霉素注射液0.25ivdrip qd＋甲硝唑片0.2 tid po的情况下罗音难以消退....！同时痰难以消退，抗真菌要由于没有佷好的真菌感染证据，考虑到患年老体衰，怕氟康唑增加了肝肾的损害没敢用！
相关的呼吸科讨论见以下网址：http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=58&id=5317642&sty=1
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