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[病案讨论]93岁老人肺炎合并心衰-用药讨论

其他医师 · 最后编辑于 2006-01-16 · IP 广东广东
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这个帖子发布于 19 年零 172 天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。
93岁老人肺炎合并心衰-用药讨论

患者李某,女,93岁,因“反复咳嗽,咳痰10余年,再发伴胸闷、大汗淋漓40天”于2005年12月2日因“慢支肺气肿并双下肺感染+急性左心衰”由某三甲医院转入我院治疗。入院时患者生命体征稳定,意识尚清,但易嗜睡,食欲欠佳,大便每2天1次,小便量1000ml/L,仍有咳嗽,咳中量白色粘痰,无咯血,无发热,无胸闷、气促,双下肢于足背处轻度浮肿,体重约43kg。
入院查体:T:36.5C R:22 bpm P: 90 bpm BP:100/65 mmHg 发育正常,营养差,神志尚清,被动卧位,体检合作。双瞳孔等圆大,对光反射灵敏,口角无歪斜,口唇无发绀,伸舌居中,气管居中,甲状腺不大。颈软,颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗,双肺中下部可闻及中量湿罗音,心音遥远,心率90次bpm, 心律齐,未闻及心包摩擦音,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,未见胃肠型及蠕动波,全腹无触及包块,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy's征(-),麦氏点无压痛、反跳痛,上、中输尿管点无压痛,肝肾区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音3 bpm。右下肢外旋外展缩短,活动受限,左下肢如常,四肢肌力5级,肌张力正常。双下肢足背轻度浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅查:
血RT:WBC:9.0X10 9/L N:0.80 L:0.15 RBC:4.0X10 12/L Hb: 95g/L PLt:150 10 9/L
尿RT:正常
大便RT+OB:正常
心电图:窦性心率,92次/分,完全性左束支传导阻滞,ST-T改变。
胸部X线平片:双肺部纹理增粗显著,双下肺见斑片状渗出影,未见胸腔积液。心脏未见增大,主动脉弓可见新月型钙化影。
头颅CT:基底结外带小缺血灶。
彩超:少量心包积液,二尖瓣轻度返流。
血生化:肝肾功能正常,轻度低蛋白血症。
痰细菌培养:大肠杆菌(+)
痰真菌培养:(未多次漱口,只是随便取口腔中痰液培养)白色念珠菌(+)
入院前已经在外院用了阿莫西林-克拉维甲酸,引发黑便,新喹诺酮类和四代头孢菌素单独应用,总疗程约40天。用氟康唑片6天。口服双氢克脲塞 25mg qd, 安体舒通 20mg qd,消心痛 5mg Bid ,波立维 75mg qd,losec 20mg qd,地高辛片0.125mg qd。

入院后给予:口服药同前,停用氟康唑。入院2天后患者舌硬,不能进食,用留置胃管鼻饲,口服药溶解后鼻饲。
抗菌药物使用如下:
左氧氟沙星0.2 ivdrip qd 7天,
后改加替沙星 0.2mg ivdrip qd 9天,未见肺部炎症好转,
后来加替沙星增加至 0.2 ivdrip bid 同时加用阿齐霉素 0.5 ivdrip qd 7天
这时肺部罗音有所好转,比原来明显减少,但是仍然在双下肺后部可以听到罗音,同时患者出现腹泻,排希糊状黄绿色大便,每天3·4次,腥臭味,每次50g~250g不等,查大便RT+OB,未见伪膜,OB(-),未见WBC,未见RBC,真菌+/-。无明显脱水貌。
停用加替沙星和阿齐霉素,
改吃丽珠肠乐,酵母片及甲硝唑0.4 tid 5天,
大便有所好转,黄色,成软便。每日1次,
地高辛停用4天后,
可是肺部罗音增多如前,心率加快到113~124次/分,患者多嗜睡,可以点头和眨眼示意,痰多,白色,粘。
重新用上阿齐霉素0.5mg ivdrip qd X3天,同时重用地高辛0.25mg qd x2天,
lasix 20mg iv qd X2d ,去乙酰西地兰0.2mg iv qd x2d,后停用。
测血地高辛浓度:2.46ng/ml (中毒浓度:>2.5~3.0ng/ml),停用地高辛。
改为阿齐霉素0.25mg +5%GS 250ml ivdrip qd

目前补液:每日液体:
阿齐霉素0.25mg +5%GS 250ml ivdrip qd
5%GNS250ml +ATP 40mg ivdrip qd
鼻饲流质食物1000ml/d
尿量加大便总重量1550g/d
目前急诊生化
K+ :4.5mmol/L Na+: 135mmol/L Cl-:91mmol/L Mg2+:0.69mmol/L BUN:8.4mmol/L Cr:91μmol/L Glu:5.5mmol/L Co2-cp: 20mmol/L

请问目前如何用药合理?

现在的主要问题是到今天2006年1月16日为止,患者精神有所好转,可以稍长一点时间睁眼看人,并通过眼神和点头及喉咙的声音(不清晰)来与人交流,只是右肺部仍然右少量到中量偏少一点罗音,左肺罗音很少,但是实际上每天都要给病人做拍背和体位引流数次,每做一次都好一点(罗音减少),但是在目前用阿齐霉素注射液0.25ivdrip qd+甲硝唑片0.2 tid po的情况下罗音难以消退....!同时痰难以消退,抗真菌要由于没有佷好的真菌感染证据,考虑到患年老体衰,怕氟康唑增加了肝肾的损害没敢用!
相关的呼吸科讨论见以下网址:http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=58&id=5317642&sty=1











































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