心衰4联用药

心衰指南明确指出，新四联（ARNI/ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、MRA、SGLT2）作为心衰患者的基石用药。然而心衰患者常常合并症多种疾病，在心衰标准化的治疗基础上，还需要考虑其合并症，充分利用好某些药物「一药两效」的作用。

心衰合并高血压

心衰合并高血压，患病比例高达 50.9%

高血压是心衰的主要危险因素，控制血压有助于改善心衰患者的预后。心衰伴高血压的早期通常表现为 HFpEF，晚期则表现为HFrEF[1]。

血压控制目标：130/80mmHg

心衰合并高血压的患者血压应控制在 130/80mmHg 以下，RAS 抑制剂和 β受体阻滞剂是首选药物[1]。同时，RAS 抑制剂和 β 受体阻滞剂在心衰和高血压的治疗中均属于一线治疗，使用相同的药物就能达到控制两种疾病的作用，提高患者用药依从性。由于 β 受体阻滞剂的降压效果较弱，如使用单药控制可优先选择 RAS 抑制剂。

以 ARNI 替代 ACEI/ARB，可进一步降低心血管事件风险

ARNI 是一种治疗心衰和高血压的新型 RAS 抑制剂，具有 RAS 系统和脑啡肽酶的双重抑制作用。PARADIGM-HF 研究表明，与 ACEI 相比，ARNI 可进一步降低心衰患者主要心血管事件 20%[2]。2021ESC 心衰指南推荐心衰患者以 ARNI 替代 ACEI/ARB 以进一步降低心血管事件发生率[3]。同时，ARNI 还可以显著降低坐位收缩压达 20mmHg 以上[4]。

一线治疗血压不达标，该怎么办？

若经过一线治疗血压不能达标，可联合利尿剂 /MRA 使用。利尿剂和 MRA 同样也用于慢性心衰的治疗。若血压还不能达标，可联合二氢吡啶类 CCB（如氨氯地平）；禁用药物非二氢吡啶类 CCB（如维拉帕米）、α 受体阻滞剂

心衰合并冠心病

冠心病是心衰最常见的合并症，占心衰住院患者的 54.6%

冠心病是心衰最常见的病因，冠心病患者后期往往容易并发心衰，尤其是心梗导致心衰患者发病率大大提高。

改善心肌缺血是心衰合并冠心病的主要策略

针对心衰合并冠心病患者，首先应改善心肌缺血状态和持续心绞痛症状。血运重建治疗可以有效改善心肌缺血，对于适合手术的患者应考虑冠脉搭桥术（CABG）作为首选治疗，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可以作为替代方案[3]。

在药物治疗上，β 受体阻滞剂是心衰合并冠心病患者缓解心绞痛的首选药物，在耐受情况下使用最大剂量预防心绞痛发生，对于不能耐受或不能达到最大剂量的患者，可加用伊伐布雷定[1]。

此外，还需关注患者心功能，改善患者预后

曲美他嗪是改善心功能的重要药物，在心衰合并冠心病患者中有助于改善 LVEF、NYHA 心功能分级，降低心血管事件风险[5,6]。RAS 抑制剂（如ARNI）在心衰的治疗中可以改善心室重构[7]。

心衰合并 CKD

我国 CKD 患者心衰发生率高达27.7%

肾功能不全也会导致慢性心衰患者病情复杂化，不仅在利尿治疗中受益甚微，还可能需要停用 RAS 抑制剂，导致预后更差。

 控制血压和蛋白尿是心衰合并 CKD 的首要策略

心衰合并 CKD1~3 期的患者，临床上通常使用 RAS 抑制剂降低血压，保护心肾。UK-HARP-Ⅲ 研究表明 ARNI 较传统 ARB 在降低尿白蛋白 / 肌酐比率（uACR）上更具优势[8]。

心衰合并 CKD4~5 期及透析患者，《中国透析患者慢性心力衰竭管理指南》推荐在能够耐受 ACEI/ARB 的情况下推荐以 ARNI 代替，未使用过 RAS 抑制剂的透析心衰患者可考虑 ARNI 作为起始治疗[9]。一项来自台湾的真实世界研究表明，ARNI 使 HFrEF 伴 CKD4~5 期患者主要心血管事件风险降低 28%[10]。除了控制蛋白尿和血压外，CKD 患者还应积极控制包括钙磷紊乱、贫血等在内的并发症。

心衰合并糖尿病

我国 HFrEF 心衰住院患者合并糖尿病的患者约占 40%

糖尿病是心衰常见的并发症，心衰与糖尿病可以互相增加疾病发生风险。

血糖控制目标：HbA1c<8%

SGLT2 抑制剂是此类合并症患者的首选用药[1]。SGLT2 抑制剂作为心衰和糖尿病共同的治疗药物，在控制血糖，减少心血管事件，降低心衰住院率更具有优势[11,12]。此外，Meta 分析显示二甲双胍可降低心衰患者全因死亡率和心衰住院率[13]，我国 2018 心衰指南也推荐二甲双胍作为心衰合并糖尿病患者的一线用药。

此外，还应积极使用其他降糖药物控制血糖，以达到血糖控制目标，如磺脲类、DPP4i、GLP1 受体激动剂、胰岛素等。在控制血糖的同时也要避免低血糖事件的发生。

小结

总的来说，心衰治疗除了用好药物，还需要根据患者的随访情况做好药物的调整，才能达到好的治疗效果。