拮抗剂方案在高龄合并卵巢储备功能下降患者治疗如何应用？一个病例说清！
随着生育年龄推迟，高龄女性（≥35岁，尤其≥40岁）辅助生殖需求日益增加。高龄常伴随卵巢储备功能下降、卵子质量降低及子宫内膜容受性减退，导致妊娠率低、流产率高，是生殖领域的难点。拮抗剂方案因其周期短、卵巢刺激综合征（OHSS）风险低、灵活性强等优势，适用于高龄及卵巢低反应人群。本文分享一例45岁，合并卵巢储备功能下降的继发性不孕症患者，通过个体化拮抗剂方案促排，最终成功获得单胎临床妊娠的病例，期望为类似人群的助孕策略提供参考。
病例简析
女性患者，45 岁。末次剖宫产术后未避孕未孕 8 年余。2023 年 6 月行阴道腹腔镜检查术+宫腔镜检查术+子宫内膜活检术+通液术，提示双侧输卵管通畅。门诊监测卵泡 6 个周期均未孕。男方精液检查提示弱畸精子症。患者高龄且卵巢储备功能下降，有 胚胎植入前非整倍体遗传学检测（PGT-A） 筛选胚胎指征但知情拒绝，现要求行 IVF-ET 助孕治疗。
病例概况
• 基本病史
√ 女方，45 岁，身高 152cm，体重 48kg（BMI 20.8kg/m²）。末次剖宫产术后未避孕未孕 8 年余。2023 年 6 月行输卵管通液术提示双侧输卵管通畅，门诊监测卵泡 6 个周期未孕。既往 2 次剖宫产史。
√ 男方，精液检查示浓度50.4×10⁶/mL，前向运动精子14.6%，正常形态率1.4%，检查提示弱畸精子症。
• 入院诊断
√ 女方：1. 继发性不孕症；2. 卵巢储备功能下降；3. 高龄；4. 瘢痕子宫（2 次剖宫产术后）
√ 男方：1. 继发性不育症；2. 弱畸精子症
• 基础情况
√ FSH：4.71mIU/mL
√ LH：3.28mIU/mL
√ P： 0.24ng/mL
√ E2：66.90pg/mL
√ T：28.53ng/dL
√ PRL：19.01ng/mL
√ AMH：1.03 ng/mL
√ AFC：7枚
• 其他情况
√ 查体：一般体格检查及妇科专科查体无异常。
√ 2023 年 6 月行阴道腹腔镜检查术+宫腔镜检查术+子宫内膜活检术+通液术，提示双侧输卵管通畅。门诊监测卵泡 6 个周期未孕。
√ 月经史：月经初潮12岁， 7/26～28天，经量少，无痛经。
√ 婚育史：G2P2，非近亲结婚，均为初婚。2014年、2016年7月各孕足月剖宫产1孩，产后恢复可。
• COS方案：
拮抗剂方案（2025年5月）
√ Gn起始剂量：重组人促卵泡激素 300 IU
√ Gn天数：7天
√ 拮抗剂：加尼瑞克 0.25 mg
√ 其他用药：重组人促黄体激素α 75IU x1天
√ 获卵：6枚
√ 获胚：获1枚D3优质胚胎（10II）
√ 移植：新鲜移植1枚D3胚胎
√ 妊娠结局：移植后14天，HCG 1956.90mIU/mL；移植后 34 天，彩超提示宫内单活胎，孕7周2天。移植后49天，彩超提示宫内单活胎孕 9 周 5 天
表1 本周期卵巢刺激过程
表2 本周期胚胎培养及处理记录
病例小结
治疗回顾
本例为 45 岁高龄患者，经评估 AMH 1.03ng/mL、AFC 7 枚，属于卵巢储备功能下降及预期低反应人群。本周期选用拮抗剂方案促排，予重组人促卵泡激素 300IU 启动 Gn，联合生长激素 4IU 辅助治疗，促排第 7 天添加重组人促黄体激素 75IU 及拮抗剂加尼瑞克 0.25mg，促排第 8 天采用曲普瑞林 0.1mg + HCG 5000IU 双重扳机。最终获卵 6 枚，获 D3 II 级胚胎 1 枚，于新鲜周期移植胚胎，实现临床妊娠。
治疗心得
本病例为高龄合并卵巢储备功能下降的难治性不孕患者，其成功妊娠核心要点如下：
个体化方案选择：一方面，高龄患者内分泌环境不稳定，易出现内源性 LH 峰导致卵泡过早黄素化，本周期在促排第 7 天及时添加 GnRH 拮抗剂，有效抑制 LH 水平，扳机日 LH 仍维持在 1.10mIU/ml 的低水平，为卵泡同步成熟奠定基础；另一方面，该方案 Gn 刺激时间仅 7 天，显著缩短了用药周期，减轻了患者的时间与经济负担。
精准把控用药剂量与时机：考虑患者高龄及卵巢储备不足，采用 300IU 的较高剂量重组人促卵泡激素启动促排，以实现尽可能多的卵泡募集。促排第 7 天，当主导卵泡直径达 14mm 左右时，同步添加 75IU rLH。rLH 的补充模拟了自然周期中期的生理性升高，可能有助于改善卵泡膜细胞功能，促进雌激素合成与卵母细胞成熟。
重质优于量：45 岁高龄患者的卵母细胞数量与质量均呈下降趋势，本周期获卵 6 枚、优质胚胎 1 枚虽数量有限，但符合临床预期。治疗中未盲目追求卵泡数量，而是通过精细化调控力求获得具备发育潜能的胚胎，最终新鲜移植 1 枚 D3 胚胎成功着床，印证了高龄患者中胚胎质量的重要性远超数量。
新鲜移植的合理性：在获胚数少、内膜条件良好且患者拒绝PGT-A的情况下，新鲜移植避免了冷冻损伤，缩短等待时间。
