患者拒绝宫颈锥切，要求直接行全子宫切除术

病例信息

患者性别：女

患者年龄：47岁

主诉：异常子宫出血29天

简要病史：平素月经规律，6-7/30天，末次月经:2024-06-01，患者于2024-07-07开始无明显诱因下持续性阴道出血，量由少增多，一天约用卫生币2-3片，如厕时未见血凝块，持续至2024-07-25自行干净，未行任何检査及处理。患者于2024-08-02再次出现阴道出血不适，量多，一天约用卫生中7-8片，持续至今,患者自觉头晕、乏力不适，病程中未行任何检查及处理。于2024-08-05就诊，门诊B超提示;子官声像图异常(考虑子宫腺肌症合并子宫肌瘤):子宫内膜增厚(2.0cm)，双侧卵巢囊肿:现要求进一步治疗。

辅助检查：2024-08-05完善生化20项(肝肾脂糖):总蛋白 57.0g/L 1;白蛋白 32.5g/L ↓;二氧化碳 21mmol/ |;尿液分析:尿隐血 3+t;尿蛋白 Trace t;尿微量白蛋白 >0.15g/L t;尿白细胞酯酶 +- ↑;RH山型:红细胞压积 27.50%1;平均红细胞体积 69.1fL 1;平均血红蛋白含量 20.0pg ↓;平均血红蛋白浓度 290g/L 1;红细胞分布宽度CV 16.7%t;血常规+CRP:血红蛋白浓度 80g/L l;血小板数 305x10~9/L t

临床诊断：1.异常子宫出血;2、子宫腺肌症并子宫肌瘤:3、子宫内膜增厚;4、双侧卵巢囊肿;5、宫颈纳氏囊肿:6、盆腔积液；7、中度贫血

处理分析

因患者47岁，阴道持续出血，量多合并中度贫血，积极沟通签字后于

2024-08-05急诊刮宫术，组织送病理。同时给予琥珀酸亚铁片+维生素C片口服纠正贫血。

2024-08-07宫内组织病理：（宫腔）子宫内膜增生紊乱伴息肉，局灶腺体伴嗜酸性化生，建议随访，另见息肉一枚。

宫内组织病理结果

2024-08-07宫颈刷片结果：ASU-US，HPV58型(高危) 阳性+

2024-08-08再次与患者及家属充分沟通后建议行宫颈多点活检，组织物送病理。患者及家属知情同意并签字后行活检术。

2024-08-11宫颈多点活检病理组织+免疫组化结构：(3-4点、6点、9点、12点)慢性宫颈炎伴糜烂，部分上皮细胞挖空样改变，(3-4点，6点)局部鳞状上皮呈高级别上皮内瘤变(CINII级)并(6点)累计腺体。免疫组化结果:Ki-67(2/3层+)，p16(+).

宫颈活检病理结果

2024-08-11复查血常规：血红蛋白70g/1

再次与患者沟通，建议行宫颈锥形切除术进一步明确宫颈病变病理性质。患者及家属表示其有子宫腺肌症、子宫肌瘤、异常子宫出血等综合问题，不论是否子宫颈锥切，病理结果如何，后期均会要求行全子宫切除，认为没有必要多做一个宫颈锥切术，要求直接行全子宫切除术，态度坚决。

特别告知：少数患者锥切术后出现病理诊断升级，即从活检证实的CIN2升级为宫颈浸润性癌，由于严重程度的差异，手术方式(范围)完全不同。因此，CIN2直接行全子宫切除术，如果术后诊断升级，就存在手术范围不够的问题，给进一步处理和预后带来困难。

经过反复沟通劝说，患者及家属最终接受宫颈锥切术。

2024-08-11 输入浓缩红细胞400m1，

2024-08-12 复查血常规平均血红蛋白含量 23.5pg 1;平均血红蛋白浓度 308g/L |;中性粒细胞计数 6.63x10~9/L t;嗜酸性粒细胞百分比 0.1%1;红细胞分布宽度CV 26.3%t;红细胞分布宽度SD 72fL t; 目前血红蛋白浓度106g/1

2024-08-12行子宫颈冷刀锥形切除术（醋白+碘试验再次明确切除范围）

2024-08-14宫颈病理检查:慢性宫颈炎伴糜烂及潴留囊肿，局灶累腺的鳞状上皮呈高级别上皮内瘤变(CINII级)，切缘未见CIN病变

宫颈锥切病理结果

后续可选治疗方案:1、腹腔镜全子宫切除术+双侧输卵管切除术;2、经腹全子宫切除术+双侧输卵管切除术;3、腹腔镜或经腹行子宫肌瘤剔除术+子宫腺肌病灶去除术(联合GnRH-a+曼月乐环治疗);4、保守治疗，不做手术;5、其他。

患者表示因子宫腺肌症并子宫肌瘤、宫颈高级别上皮内瘤变CINII(宫颈锥切术后)，自诉近期月经期，经量大，一天约用卫生巾7-8片伴头晕、乏力不适，患者及家属要求行全子宫切除术+双侧输卵管切除术

2024-08-16腹腔镜全子宫切除术(联合阴式)+腹腔镜双侧输卵管切除术+腹腔镜盆腔粘连松解术，术中输入浓缩红细胞400ml,手术顺利。

2024-08-18血常规+CRP:白细胞计数 10.02x10~9/L t;血红蛋白浓度 108g/L 4;红细胞压积 35.00 !;平均红细胞体积 81.7fL 1;平均血红蛋白含量 25.2pg 1;平均血红蛋白浓度 308g/L 1;中性粒细胞计数 7.55x10~9/L t;中性粒细胞百分比 75.3% t;嗜酸性粒细胞百分比 0.1%1;红细胞分布宽度CV 27.4%t;红细胞分布宽度SD 82fL t;C反应蛋白(超敏/全程)10.77mg/L 

2024-08–20组织病检:1.子宫多发性平滑肌瘤，2.子宫腺肌症 3.增生性子宫内膜 4.慢性宫颈炎 2.双侧慢性输卵管炎。

患者现已出院，电话随访一般情况均好，未诉不适。

总结与讨论

1、临床上抱有侥幸心理不占少数，如遇到拒绝行宫颈锥切，要求直接行全子宫切除术且沟通无效的患者该如何处理呢？

2、一般宫颈锥切术后48小时内（国外文献）-72小时内（国内文献）（本院病理结果一般3天后出），或宫颈锥切术后4-6周。社会等因素综合考虑选择2024-08-16手术

3、对该患者的处理方案，患者子宫直径约10cm，体积大，质地硬，手术难度增加，个人更倾向于宫颈锥切术后出院继续口服补血药纠正贫血，给予GnRH-a治疗3周期后子宫体积缩小再择期安排手术，相应费用增加，患者及家属难以接受。各位老师有没有更好的宝贵意见呢，求教🙏