腹壁成形术的分类与患者选择
《CLASSIFICATION AND PATIENT SELECTION IN ABDOMINOPLASTY》《Plastic and Reconstructive Surgery》 第3卷第1期，2月，1996：第7-14页
Alan Matarasso, MD, Dana Moore Matarasso, Emma James Matarass
目前的腹部轮廓手术包含一系列针对个体解剖差异的手术方式。患者选择基于根据腹壁脂肪成形术分类和治疗系统对软组织层进行的评估，并结合患者的目标。
使用这些方法，可选择的手术方案包括：抽脂术、局限性腹壁成形术和完全腹壁成形术（伴或不伴辅助吸脂术）（I-IV型）；或对于某些个体，适用于一系列病症的微创入路腹壁成形术变体[扩大范围吸脂术（Ia型）、开放式迷你腹壁成形术（Za型）和内镜下或肌肉入路腹壁成形术（3a型）]。
在本文中，我们讨论这种患者分期的概念，如何用它来确定治疗方案，以及实现最佳效果所需的具体技术考量。
关键词：腹壁成形术分类、选择和技巧
在不久之前，腹壁成形术的特点是通过低位的、横跨髋部的皮肤切口进行相对统一的手术操作¹⁻⁴ 。如同整形外科中许多其他创新一样，在患者需求的推动下，技术的独创性导致了一系列针对个体解剖畸形量身定制的手术方案⁵⁻¹⁰ 。已出现的技术更准确地反映了患者对更小切口、更快恢复、更低并发症发生率的关切，并与他们的生活方式和时尚偏好保持一致。
在1980年代，随着辅助吸脂术应用于腹部轮廓手术，大多数患者可以根据后来被称为腹壁脂肪成形术的分类和治疗系统进行评估和治疗¹¹⁻¹³ 。这包括：单纯吸脂术（I型）、局限性腹壁成形术（II型迷你腹壁成形术或III型改良腹壁成形术）、或完全腹壁成形术（IV型）。1990年代对这些方法的进一步改进，产生了与腹壁脂肪成形术系统相关的额外亚组治疗选项，现在被称为微创入路腹壁成形术变体（1A型，2A型，3A型，降级处理和通路利用）。¹⁴
随着腹壁成形术演变为反映一系列病症的一组手术，期望每个个体都能从某一种手术或新器械中受益，或者必定总是微创手术的候选者，是不现实的。相反，患者选择应基于对问题的准确诊断，并结合对患者目标的理解。
患者检查与诊断
获得性腹部轮廓问题的病因可追溯到妊娠、衰老、体重增加或波动、生活方式、激素以及既往手术切口的影响。手术的目标是：通过尽可能不显眼的切口，并以最低的并发症发生率和死亡率，减少过多的皮肤，减少皮下脂肪组织，并获得更紧实的肌肉紧身衣效果。
考虑手术的患者通常认为平坦的腹部是满意的手术结果。因此，应提醒患者注意一些情况，如腹腔内脂肪堆积或病变、围绝经期或绝经后身体比例的改变、约束肌肉和韧带的松弛或骨骼异常，这些都可能妨碍实现其理想结果。此外，腰线不清晰是患者的另一个常见关切，可能与各种难以估量的因素有关，包括导致腰臀比例失调的狭窄骨盆，而这并非完全可纠正。
在患者站立、坐位、仰卧和侧卧屈髋（潜水员姿势）位下检查腹部的周向美学单元。注意内在解剖结构、身体比例、脐部变异、疤痕或疝气位置的差异，以及可治疗的软组织层的状况。关于皮肤状况、脂肪堆积程度、肌肉分离或薄弱范围的检查结果，应在三面镜前与患者讨论。最后，患者对潜在并发症、切口和恢复期的耐受度也被纳入决策过程。
这些问题经过协调后，患者根据腹壁脂肪成形术分类和治疗系统进行分期（表1和图1）。在适当的情况下，某些选定的患者可以进一步细分为微创入路腹壁成形术亚组（表2和图2），这些亚组允许更小或更少的切口。经许可转载。¹¹
图1
图2
表2
原则
总体而言，腹部轮廓手术的治疗原则如下：
- 根据腹壁脂肪成形术系统深入评估可治疗的软组织层。
- 明确患者的目标并确定计划。
- 然后考虑能将患者目标与医生检查相结合的最小侵入性潜在替代方案。
- 对患者进行分期（例如，I-IV型，或亚型1a-3a，降级处理，通路利用）。
- 评估风险因素指数（RFI）（见图6）。
- 处理每个相关的腹部美学单元（见图7）。
- 执行最大可行的吸脂和最小限度的皮肤剥离或切除。
- 协调皮瓣剥离、张力和吸脂术。
- 结合适当的技术，即使用大容量稀释的含肾上腺素局部麻醉剂、套管针及附件（束腹带、超声波治疗等）。
- 识别常见并发症及其预防、诊断和治疗。
术前准备
根据已报道的方案对患者进行术前准备¹⁵ 。患者在站立位进行标记，并划定吸脂区域。皮肤切除范围在术中确定、测量、标记和验证。首选由麻醉医生实施的全身麻醉或监护下静脉镇静麻醉。使用大容量的超湿性麻醉技术（稀释的局部麻醉剂与预估吸脂量的比例为0.5至1 mL），并通过压力输注进行浸润。所有类别中的脂肪含量都会有所不同，并且在有指征时，辅助吸脂术作为所有手术的初始步骤纳入。
适应症
I型（辅助吸脂术）
辅助吸脂术适用于皮肤轻微松弛、预计能适应吸脂所致轮廓改变、且肌肉筋膜系统轻微松弛的患者。有变量影响美观的皮下脂肪，可以通过抽吸积聚的脂肪组织和随之而来的剩余纤维粘连收缩来改善（见表1）。
II型（迷你腹壁成形术）
迷你腹壁成形术的理想候选者是脐部与耻骨之间存在腹部畸形，主要原因是肌肉松弛。由于道格拉斯弓状线以下没有腹直肌后鞘，以及该区域脂肪堆积的遗传倾向，下腹部自然容易膨出。因此，患者通过节食和锻炼所能实现的矫正程度有限。合适的候选者拥有少量质量良好的多余皮肤（见表1）。
III型（改良腹壁成形术）
改良腹壁成形术是一种多功能的手术选择，适用于以下患者：
A. 中等量的多余皮肤，特别是脐部上方需要更大切口（比II型）进行切除的情况；并存在上腹部肌肉筋膜松弛。
B. 需要进行脐部环切的全腹壁成形术无法将旧的脐部位置连同切除部分一起移除，导致不理想的垂直狭长形皮肤闭合的情况。相反，在这些患者中，脐部可以被横断并随皮瓣向下移位（“浮动”），保持腹部的适当比例（图3和图4）。
图4. 脐部浮动术。 检查有无疝气后，拉伸皮瓣并锐性分离脐部。产生的缺损用O-Prolene缝线修复，类似于疝气修补。这可用于III型和3a型患者。
C. 存在全腹壁成形术（IV型）的禁忌症，或存在限制安全皮瓣剥离范围的上腹部疤痕（尽管随着时间的推移，疤痕的影响可能减小）（见表1）。
完成必要量的吸脂后，划定一个局限于髂嵴范围内的切口（比迷你腹壁成形术长，但比全腹壁成形术短）。皮瓣剥离至脐部上方，并加固任何上/下腹部肌肉分离。
IV型（全腹壁成形术，伴或不伴SAL）
传统的腹壁成形术保留给那些皮肤严重松弛、肌肉筋膜系统上下部分均明显松弛的患者。在这些患者中，抓握从脐部到耻骨的皮肤部分可以显示该区域易于切除。表现为妊娠纹、变薄和弹性减退的不可逆损伤的腹部皮肤需要通过切除来改善。然而，患者应认识到，在任何治疗类别中，手术都不能改善剩余皮肤的张力（弹性-收缩性）（见表1）。
低位横切口随着时尚风格的改变而变化，并从髂前上棘下方转移到上方。因此，目前更倾向于高截式“法式线”或“自行车把手”型切口。¹⁶
通常，这些相同的患者也会受益于在剥离的皮瓣或相邻的侧方“弧线”（从乳房下皱襞到耻骨皱襞形成的假想线）中同时进行的辅助吸脂术，这恰好也是灌注被剥离皮肤的血供起源区域（图5）¹⁷⁻¹⁹ 。当考虑这种联合手术时，读者可参考吸脂区域指南和筛查方法（根据三级RFI）（表3）²⁰ 以及之前的报告。²¹,²²
图5
表3. 用于评估考虑联合腹壁成形术和吸脂术患者的三级风险因素指数（RFI）
*这些因素会延长手术时间，从而增加深静脉血栓的可能性。†存在争议报告的主题。
注意：虽然根据具体情况评估，但高风险（II级、III级或具有多重风险因素）患者可能不适合。经许可转载自 Matarasso A: Liposuction as an adjunct to full abdominoplasty. Plast Reconstr Surg 95:829-836, 1995.²⁰
腹壁成形术的微创入路变化
大多数患者根据上述四个类别进行治疗；然而，出现了另一个患者亚组，反映了持续减少干预和更多“闭合”技术的趋势。这些技术增加了可用的治疗选择，并导致更小和更少的切口。这组替代方案源自它们所基于的腹壁成形术类别（即，1a型来自1型，2a型来自2型，3a型来自3型。见表2）。
类型1a（扩大范围吸脂术）
这适用于可以通过大容量脂肪去除成功治疗、无需进行皮肤或肌肉手术的患者。其基础在于吸脂的程度（多个美学单元）（图6）、范围（深层和浅层脂肪去除）和体积（1,200至4,200 mL，而1型患者通常为400至800 mL）²³。 由于扩大范围吸脂术的性质，准确诊断对于区分注定会收缩的可治疗性“假性下垂”皮肤和不可逆拉伸的皮肤至关重要（图7）。
图6
图7
类型2a（开放式迷你腹壁成形术）
这适用于已有下腹部中线垂直疤痕（耻骨到脐部）无法通过低位横切口手术去除，并且存在下腹部肌肉松弛的患者。该技术避免了第二个切口的需要，并修正了现有的疤痕。
根据需要纳入吸脂术。切除疤痕周围的椭圆形皮肤。进行最小限度的剥离，并实施垂直腹直肌加固。
类型3a（内镜辅助或肌肉入路腹壁成形术）
该手术的适应症是皮肤轻微松弛（不同于需要14至18厘米耻骨切口去除多余皮肤的传统III型患者）或吸脂后能充分收缩的皮肤，并且存在上腹部肌肉松弛，可以通过光纤或内镜器械处理。从剑突到脐部中点的腹直肌可以用标准光纤到达。
内镜对于剑突下方剩余的3至6厘米肌肉分离特别有用。腹直肌的有限宽度缺损最适合于此，因为更广泛的肌肉动员需要剥离邻近皮肤以重新覆盖，这转化为需要更长的下腹部皮肤切除。可以使用垂直耻骨或水平入口切口以及必要的特定器械。
在这类患者中会遇到一系列肌肉畸形（图8）。
图8. 在皮肤和脂肪问题相对有限的患者中，所遇到的不同级别的肌肉缺陷。类别（3a）. 需要注意的是，这里的主要问题是不同程度的肌肉松弛。引自Annals of Plastic Surgery, V34 1995, pp 255-263, by permission of Little, Brown and Company (Inc.)
更小或更少切口的额外选项
降级处理
从较高程度的手术向任何创伤较小的治疗替代方案（例如，从全腹壁成形术到改良腹壁成形术）的向下偏离是这一概念的基础。该决定基于对个体风险因素的评估，这些因素证明需要可能创伤较小或问题较少的手术，或者在适当的情况下，根据患者的偏好。通常，这些个体将从“开放式”手术降期为“闭合式”或吸脂手术，并且仍能获得可接受的结果。因此，使用了更小的切口。
通路利用腹壁成形术
这也代表了一种概念性方法，在将腹壁成形术与其他手术比较时，最大限度地减少额外切口的需求。例如，全长下腹部横切口也可用于直接进入隆乳术、邻近部位吸脂术或有限的侧腹-大腿皮肤收紧术（通过延长切口）。因此，需要更少的切口。
随着通过不显眼切口处理脂肪组织和肌肉的技术和技巧的出现，关于皮肤重重塑轮廓能力的判断往往成为决策过程中最重要的物理因素，类似于其他身体轮廓手术。现在大多数患者可以通过闭合式手术进行治疗（图9）。
图9. 近期趋势显示，与早期阶段相比情况发生逆转：接受"闭合术式"治疗的患者比例已超过开放式手术，反超幅度达60%。转载Annals of Plastic SurgeryV34 1995, pp 255-263, by permission of Little, Brown and Company (Inc.)
手术结束时，填写一份身体轮廓手术解剖数据表并存入患者病历。²⁴
特殊考量
男性
一项早期研究发现，要求进行腹部轮廓手术的患者中，男性至少占16%¹⁴。 除两名患者（接受了局限性腹壁成形术）外，所有患者都接受了吸脂术或全腹壁成形术。
腰椎卷（侧腹或“爱的把手”）位于第二和第四腰椎棘突之间。男性有在该区域脂肪堆积的自然倾向（以及顽固的腹腔内或“苹果型”脂肪），这是要求进行身体轮廓手术的常见原因。该区域的治疗通过以下方式促进：环周吸脂术伴多个入口点（约5个）、体位改变（俯卧、侧卧和仰卧）、大容量稀释局部麻醉、更锐利的套管针、多层多方向吸脂术以及约束皮肤皱褶的分离。
阴阜
阴阜是一个独特的美学单元，在治疗腹部轮廓患者时应相应处理。大多数情况下需要去除脂肪。也可以缩小其宽度以收窄，或降低其高度以恢复理想比例（见图3）。在全腹壁成形术患者中，可能存在拉伸的阴阜（或下侧皮肤边缘），随着伤口收缩会展开，这应在切口放置时考虑在内，或将其固定在下方的肌肉筋膜上以限制向上移位。²⁵
图3. 腹部比例。 这些比例可能因腰部长短、腰围尺寸等而异。完整的低位横切口腹壁成形术切口应略低于自然皮肤皱襞，以考虑皮瓣展开，但不能越过腹股沟皱襞。它根据个体皮肤特征和患者风格偏好进行设计。
脐部
会遇到各种大小、形状和位置的“正常”脐部；这种多样性应传达给患者并得到认可。
脐蒂是一个重要部位，吸脂后容易出现不对称。术中应特别注意对其去除脂肪，以避免出现轮廓不规则。
在开放式迷你腹壁成形术（2a型）中，椭圆形皮肤疤痕修正的向上范围应受到限制，以避免脐部变形。
在脐部横断和移位的情况下（当脐部仍然附着在皮瓣上时；或“浮动”——如III型或3a型），蒂部可以重新附着到肌肉上。尽管中线定位准确且距离适当，术后脐部可能有被拉伸或牵拉的趋势，患者必须愿意接受这种可能性。在全腹壁成形术中环切（移位）脐部时，成功地使用了“皱眉”形或垂直皮肤开口而不去除周围皮肤的方法。
去除皮肤内侧面的脂肪并在适当点将脐部固定于下方筋膜是有助于自然外观的原则。患者常常对脐周多余或受损的皮肤表示关切，他们可能反对为解决此问题而可能建议的大切口（即IV型）。
其他方法，如反向腹壁成形术（通常适用于已有乳房下皱襞疤痕的患者）或脐部浮动术和下腹部皮肤切除，将去除部分松弛的皮肤。此外，对于轻度的多余皮肤，脐周自体脂肪移植或脐周皮肤切除是可能的补救措施。
二次手术
根据最初进行的治疗，额外手术的可能性或大或小。例如，患者可能预期，作为更广泛吸脂或“闭合”手术的权衡，存在修复的可能性。同样，随着时间的推移，接受吸脂术的患者年龄增长，他们可能需要额外的皮肤或肌肉治疗。在吸脂术出现之前接受过腹壁成形术的患者，现在可能受益于通过吸脂术使腹壁变薄，尽管二次全腹壁成形术比其他二次提升手术少见。
联合手术
将腹壁成形术与其他手术结合时的优先事项是确保任一手术单独进行时的安全性，并确定联合手术将如何影响结果。应维持每个手术（如同单独进行时）所需的特定要求，并且体位的摆放应决定手术的顺序。可能需要额外的液体或血液需求，并应预见到。
患者接受联合手术的能力已根据具体的附加手术（即胆囊切除术或妇科手术）进行了讨论。²⁶,²⁷ 在没有任何 预期风险因素（RFI）的情况下，联合手术所需的额外手术时间是一个重要的考虑因素，它增加了发生系统性并发症（如静脉血栓栓塞）的可能性。
结论
腹部轮廓手术患者的治疗方案是基于对畸形阶段的精确解剖学定义来选择的。本文提出了一套用于评估、筛查、分类和治疗的综合方法，它提供了一个框架和初始参考点，使得能够成功处理遇到的大多数腹部轮廓异常。
