理论学习|儿童重型颅脑损伤的救治指南（2019）

這麼害怕明天，怎麼過今天？

With such fear of tomorrow, how’ll you live today?

《3 idiots》

理论学习：

• 第一层级治疗聚焦于三个治疗目标：

1. 预防和/或治疗颅内高压
2. 优化脑灌注压
3. 以及在监测情况下优化脑组织氧分压

• 第二层级治疗则包括：

1. 去骨瓣减压术
2. 巴比妥类药物输注
3. 后期应用亚低温治疗
4. 诱导性过度通气
5. 高渗疗法

• 图1.基于证据与共识的婴儿、儿童及青少年重症创伤性脑损伤（TBI）一线治疗算法。该算法包含多个部分，有基线护理（黑色）、颅内压（ICP）路径（黄色）、脑疝路径（绿色）、脑灌注压（CPP）路径（橙色）以及脑组织氧分压（PbtO₂）路径（粉色）。
• 实线标注出 ICP 和 CPP 路径，体现出它们的主要作用；虚线标注出 PbtO₂路径，这是因为 PbtO₂代表的是一种使用频率较低且文献支持较少的监测手段。点加虚线标注出各种干预措施的逐步减少或停用过程。
• 如文中所述，治疗医师应整合所有可用信息，并结合每位患者对不同治疗的独特反应来执行指南，从而制定最优化的治疗方案。此外，尽管每个路径都给出了线性方法，但治疗实施或逐步减少 / 停用的 “节奏” 与时机将取决于具体临床情况。例如，在某些情况下，针对颅内压升高的单一干预可能就足够，而在另一些情况下，可能需要同时进行多种干预。如果基线护理不足以控制颅内压，那么就需要按照 ICP 和 CPP 路径（黑色实线）所示的流程推进。
• 蓝色方框表明需要进行二线治疗，并且是与图 2 的关联之处。详情请见正文。BUN = 血尿素氮，CVP = 中心静脉压，EEG = 脑电图，EVD = 脑室外引流，GCS = 格拉斯哥昏迷量表，FiO₂ = 吸入氧浓度，Hgb = 血红蛋白，HOB = 床头。

核心原则：先建立“安全区”，再打“攻坚战”

第一步：立即建立并优化“基础监护”：在开始任何针对性治疗前，你必须先为患儿的大脑建立一个稳定的生理环境。这就是基础监护，也是图中黑色的部分。

1. 镇痛镇静要充分：患儿的躁动疼痛、人机对抗都会瞬间让颅压爆表。首选方案是泵注咪达唑仑+芬太尼/吗啡。目标是RASS -4到-5分（深度镇静）。
2. 通气要精准：呼吸机参数设置至关重要。（1）PaCO₂是我们的主要杠杆：初始目标严格设置在35-40 mmHg。这是维持脑血管正常张力的最安全范围。①过高（>40）会导致脑血管扩张，颅压升高；②过低（<35）会导致脑缺血。（2）PaO₂：维持在心肺支持的正常水平，90-100 mmHg。
3. 严守正常体温：核心体温必须＜38℃。发热会直接导致脑代谢率、脑血流量和颅压增高。及时使用退热药甚至物理降温。
4. 容量状态要“中性”：目标是正常血容量。评估指标：CVP（目标4-10 mmHg）、尿量（>1 mL/kg/h）、电解质。
5. 保证携氧能力：血红蛋白＞7.0 g/dL。但记住，这是“底线”，对于颅压不稳的患儿，维持更高的水平（如9-10 g/dL）可能更安全。
6. 纠正凝血功能：在放置ICP监测探头前，必须纠正明显的凝血障碍，以防颅内出血扩大。
7. 体位是免费的降颅压药：中立位，床头抬高30°。确保颈静脉回流通畅，避免颈部扭曲或受压。
8. 警惕癫痫：即使没有临床发作，也强烈建议进行持续脑电图监测，因为非惊厥性癫痫发作是颅压升高的隐匿元凶。预防性使用抗癫痫药（如左乙拉西坦）。

第二步：识别并进入正确的治疗路径：Figure 1的核心是三条彩色的路径，它们可能同时存在，但你需要分清主次。

（黄色）路径A：颅内压管理路径——你的主战场

作战目标：将ICP控制在< 20 mm Hg。开战信号：ICP > 20 mm Hg，并持续超过5分钟。这是你最常需要应对的情况。作战步骤（按顺序，可根据“节奏”调整）：

1.第一招（如果条件允许）：脑脊液引流。如果患儿有脑室外引流管，这是最直接、最符合生理的降压方法。立即开放引流。

2.第二招：高渗疗法。（1）首选：高渗盐水（如3% NaCl 3-5 mL/kg弹注，或持续输注）。它起效快，还能扩容提升血压。（2）备选：甘露醇（0.5-1 g/kg弹注）。它会导致利尿，必须严格监测容量状态，防止低血容量反而使颅压更高。

3.第三招：加深镇痛镇静。

4.第四招：神经肌肉阻滞剂。当患儿有人机对抗、咳嗽、吸痰等引起胸腔内压骤增的动作时，使用肌松剂可以消除这些导致颅压飙升的因素。

（绿色）路径B：脑疝路径——拉响最高警报

这是神经外科急症，需要你像处理心脏骤停一样迅速反应。它可以发生在任何时间、任何地点，即使ICP监测值不高也可能发生！

1.识别信号：

1. 瞳孔散大、固定是最特异的标志！
2. 伴或不伴心动过缓、高血压、呼吸不规则
3. 肌肉痉挛、去大脑或去皮质强直

2.紧急处理（三管齐下，同时进行！）：

1. 手动过度通气：立即用球囊连接100%氧气，进行短暂有力的过度通气，目标快速将PaCO₂降至30-35 mmHg，利用脑血管收缩快速降低颅内容积
2. 紧急复查头颅CT
3. 高渗剂弹注：快速输注一剂高渗盐水或甘露醇
4. 降低EVD：如果有EVD，立即降至最低引流高度（如0 cm）
5. 神经外科急会诊，评估手术指征

（橙色）路径C：脑灌注压管理路径——保证后勤补给

大脑需要血流灌注。CPP = 平均动脉压 - ICP。关键点：CPP和ICP路径是耦合的。降低ICP的措施通常能改善CPP。但有些措施（如巴比妥类药物）可能降低血压，反而损害CPP，需要你同时用好升压药。

作战目标：维持CPP在年龄相关的最低值以上（婴幼儿40，大儿童/青少年50-60 mmHg）。记住，这是“最低值”，实际中我们常需要维持得更高。

开战信号：CPP低于目标值。

作战步骤：

1. 先扩容：通过液体冲击提升中心静脉压，确保心脏有足够的前负荷。
2. 后升压：在血容量充足的基础上，用血管活性药（如去甲肾）提升MAP。

（粉色）路径D：脑组织氧分压路径——监测“战区”的氧气供应

适用条件：仅当放置了PbtO₂监测探头时。

作战目标：PbtO₂ > 10 mm Hg（同样是底线）。

开战信号：PbtO₂ < 10 mm Hg，但ICP和CPP却正常。

作战步骤：想办法提高氧供。

1. 提高FiO₂。
2. 适度提升平均动脉压。
3. 谨慎地允许PaCO₂轻度升高（如从35升至38 mmHg）以增加脑血流。

【红色：必要手术】

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【蓝色：二线治疗】

• 图 2. 基于证据与共识的婴儿、儿童及青少年重症创伤性脑损伤二线治疗算法。该算法与一线治疗算法（图 1）相关联，代表着当一线治疗方法无法有效控制病情时，针对难治性颅内高压的治疗选择。这些治疗方法可单独、依次或联合应用。
• 此外，如图所示，在二线治疗阶段，难治性颅内高压的管理可借助高级监测手段来辅助。详情请见正文。CBF = 脑血流量，EEG = 脑电图，ICP = 颅内压，PRx = 压力反应指数，TCD = 经颅多普勒超声。

核心原则：启动Figure 2的前提，是患者已经接受了充分的一线治疗（包括优化基础监护和阶梯式使用降颅压措施），但颅内高压仍然顽固存在。 这种情况我们称之为 “难治性颅内高压”。

第一步：立即行动——重复头颅CT扫描：当患儿被判断为难治性颅内高压时，急CALL放射科和神经外科，安排紧急复查头颅CT。

1. 目的：这是最重要的决策分水岭。我们必须明确，是否存在一个可以通过手术解决的病变。
2. 要找什么：新的或扩大的占位性病变：如硬膜外、硬膜下或脑内血肿。严重的弥漫性脑肿胀伴有基底池消失。

第二步：关键决策——是否需要外科手术干预？根据CT结果，路径在这里分成两条截然不同的路。

路径A：存在手术病灶 → “外科拯救”

• 指征：如果CT显示有新的、扩大的、或之前被忽略的、有占位效应的血肿，或者弥漫性脑肿胀药物无法控制。
• 行动：立即与神经外科医生讨论去骨瓣减压术 的可能。这个手术的目的是为肿胀的大脑提供空间，解除压迫，是降低颅压最直接有力的手段。
• 你的角色：确保患儿在转运和手术期间的血流动力学稳定，继续维持一线治疗，为手术创造条件。

路径B：无手术病灶或手术已实施后仍颅压高 → “内科终极手段”

这是图表中的核心部分，列出了4种医疗二线方案。它们可以单独、序贯或联合使用，选择和顺序取决于主治医师的经验和患儿的具体情况。 这些治疗风险极高，你必须深刻理解其机理和监护要点。

1. 巴比妥输注 —— “医疗性昏迷”

• 机制：大幅降低脑代谢率和脑血流量，从而降低颅压。这是最强的降颅压药物。
• 启用时机：通常在其他二线方案（如高渗盐水和短时过度通气）无效后考虑。
• 监护要点：
• 强烈建议进行持续脑电图监测，目标是达到爆发-抑制的脑电模式。
• 对心血管系统抑制极强：几乎100%需要强大的血管活性药（如去甲肾上腺素）来维持血压和CPP。
• 免疫抑制：增加感染风险，需严密监测。

2. 后期亚低温（32-34°C） —— “冷却疗法”

• 重要区别：指南推荐的是后期应用，而非伤后早期预防性使用。早期亚低温已被证明无效。
• 机制：与巴比妥类似，通过降低脑代谢来起效。
• 监护要点：
• 缓慢、可控地诱导降温（通常>24小时）。
• 严密预防和治疗寒战（需深度镇静和肌松）。
• 警惕心律失常、凝血功能障碍、电解质紊乱（特别是低钾血症）和感染风险。
• 复温必须极其缓慢（≥24小时），否则会引发反跳性颅压升高。

3. 诱导性过度通气（PaCO₂ 28-34 mmHg） —— “双刃剑”

• 机制：通过造成低碳酸血症，使脑血管收缩，快速减少脑血流量，从而降低颅压。
• 巨大风险：过度血管收缩可能导致脑缺血。
• 安全使用守则：
• 绝对避免在伤后第一个24小时内常规使用，因此时脑血流本身已处于最低点。
• 必须有高级神经监测引导，如脑组织氧分压监测或颈静脉球血氧饱和度。如果过度通气后PbtO₂或SjvO₂急剧下降，说明已引发缺血，必须立即调整通气策略。
• 这是一个短时、救急的手段，不能长期维持。

4. 强化高渗治疗

• 机制：在一线高渗盐水基础上，使用更高浓度（如23.4%盐水弹注）或更高目标血钠水平（如155-160 ）。
• 监护要点：
• 频繁监测血钠和血浆渗透压，警惕渗透压过高（如>360 mOsm/L）导致的急性肾损伤。
• 避免血钠>160 mEq/L，风险显著增加。

顺序是死的，病情是活的。“节奏”是关键。时刻回顾基础监护。知进退。

20250925。