“被动应急到主动把控”：CRRT程序性滤器更换策略的原理与循证

引 言

连续性肾脏替代治疗（CRRT）能够通过持续的血液净化，实现溶质清除、体液管理及维持酸碱与电解质稳态，是治疗伴血流动力学不稳定的急性肾损伤（AKI）ICU患者的基石¹。CRRT对血流动力学的影响小，以及溶质和液体管理相对灵活，在ICU中应用广泛，其重要性日益凸显¹。但滤器凝血、管路报警以及一些临床操作（如影像学检查、手术等）常引起治疗中断，导致“实际达成剂量”与“处方剂量”之间存在偏差^2,3。因此优化治疗连续性和可预测性十分必要，但传统基于成本效益或由滤器失效驱动的滤器更换模式，影响疗效且造成资源浪费。相较之下，程序性滤器更换有利于实现这一目标。因此，本期旨在系统性回顾现有文献证据，以验证程序性CRRT滤器更换策略在临床和经济学方面的益处。

滤器性能的关键评估指标

1. 溶质清除率：通常以小分子化合物（尿素和肌酐）的清除率作为评估小分子毒素清除效果的指标。维持充分的溶质清除是CRRT治疗的核心目标之一，有研究建议维持滤出液“尿素氮/血尿素氮”比值＞0.8 ⁴。
2. 跨膜压（TMP）：TMP是反映滤器膜污染程度和潜在凝血风险的重要指标。TMP的持续升高通常提示滤器通透性下降或即将发生凝血。文献指出，TMP＞300 mmHg提示可能需要更换滤器，且TMP每升高1 mmHg，凝血风险相应增加 ⁵。
3. 吸附能力：特定类型的滤器膜（如AN69膜）具有吸附细胞因子、内毒素等炎症介质的能力，对脓毒症等高炎症状态患者的治疗尤为重要 ⁶。

滤器效能衰减的三重机制

1. 膜污染与孔径堵塞：血液中的蛋白质、细胞碎片等成分会在膜表面逐渐沉积，形成污染层，导致膜孔径堵塞，通透性下降 ⁷。
2. 吸附位点饱和：滤器膜对特定分子的吸附位点有限，因此吸附清除效能存在饱和效应。研究显示，细胞因子的吸附清除效应通常是短暂的，吸附峰值往往出现在治疗初期 ⁷。
3. 独立于凝血的溶质清除率下降：即使在滤器保持通畅、未发生明显凝血的情况下，尿素、肌红蛋白等溶质的清除率也会随着使用时间的延长而出现可测量的下降 ⁴。

效能下降对CRRT治疗目标的影响

1.实际达成剂量低于处方剂量

研究显示，滤器效能的衰减以及治疗中断（downtime）是导致CRRT实际达成剂量低于处方剂量的主要原因，并且实际达成剂量约低于处方剂量20%-40% ，不利于治疗目标的达成 ^2,4。

此外，虽然前稀释模式可能延长滤器寿命，但其本身会降低清除效率，尤其是在未增加超滤率进行充分补偿的情况下。随着滤器膜自身性能的衰减，前稀释与膜通透性下降的叠加效应可能导致实际达成剂量的下降幅度超出预期。这进一步强调了监测实际达成剂量并考虑通过程序性更换来抵消这种双重影响的重要性 ^4,8。

 2. 疗效欠佳时期被忽略

滤器效能的下降，特别是溶质清除率的渐进性降低，往往在凝血报警或可见的血凝块之前就已经发生，这种“隐匿性”的效能损失意味着，如果滤器更换模式完全依赖于滤器失效的明确指征（如高TMP、凝血），那么更换前可能存在被忽略的疗效欠佳时期。这为基于效能衰减规律的程序性更换策略提供了有力支持 ⁶。

值得注意的是，不同的清除机制（弥散、对流、吸附）和不同分子大小的溶质受滤器老化的影响程度不一⁹。例如，细胞因子的吸附清除可能比尿素的弥散清除饱和得更快 ⁶。这提示程序性更换方案或许需要根据具体的CRRT模式、滤器类型以及主要治疗目的进行个体化调整。

按需更换的常见触发因素

1. 可见的管路凝血或滤器前后压力显著升高（TMP超过特定阈值，如300 mmHg）^10,11。
2. 持续的、与压力或流量相关的机器报警¹⁰。
3. 即使滤器未明显失效，在达到常规推荐的固定最长使用时限（如72h）后更换 ¹²。

非计划性滤器失效和治疗中断的临床后果

1. 治疗中断：非计划性滤器失效直接破坏了CRRT的“连续性”本质，可能导致治疗剂量不足⁵。更重要的是，治疗中断与不良临床结局相关 ¹³。
2. 溶质与液体控制不佳：治疗中断使得难以达到处方设定的治疗目标，影响毒素的清除和体液管理 ²。
3. 血液丢失：CRRT管路凝固会滞留相当数量的血液，造成患者失血，必要时需要输血 ⁷。
4. 并发症风险增加：滤器更换过程本身可能导致血流动力学波动，而凝血相关的消耗性凝血病或血小板减少则可能增加出血风险或输血需求 ⁵。

被动更换策略在实践和经济方面的局限性

1. 增加护理工作负荷：紧急、非计划性滤器更换打乱护理流程，增加工作负荷¹³。
2. 资源利用效率低下：非计划性滤器更换需要人员和物资的紧急调配。
3. 并发症相关成本增加：处理血液丢失、输血以及疗效欠佳可能导致的ICU住院时间延长，产生额外的医疗费用⁷。

“被动更换”转换为“程序性更换”的必要性

• 改善患者结局：在按需更换的策略下，由于治疗中断和处方剂量与实际达成剂量之间的差距普遍存在，一定程度的次优治疗似乎被默许 ²。这种“常态化偏离”对患者结局产生了难以量化的累积负面影响，而程序性更换旨在最大限度地减少这种偏离。
• 降低“报警疲劳”：由于滤器性能恶化（按需更换的前兆）而频繁发生的报警，在繁忙的ICU环境中可能导致“报警疲劳”。这可能延迟临床对报警的响应，延长无效治疗时间和增加完全凝血风险。一项研究发现，治疗中断与体液平衡差距的关联在报警频率较高时最为显著，这间接支持了上述观点。程序性更换则有望减少此类危急报警频率的发生 ¹⁴。
• 优化成本：过往常关注滤器的直接采购成本，而紧急情况的“救火成本”——包括员工时间、压力、紧急更换过程中的潜在差错风险，以及连锁并发症治疗成本 ——被低估或未被充分衡量 ¹⁰。程序性更换具有可预测性，有助于降低这些隐性运营和临床成本 ¹⁵。

理论依据

1、确保处方剂量的持续达成与最佳溶质控制

程序性更换策略是指在在滤器效能显著下降前进行更换，旨在使实际达成的CRRT剂量更接近处方剂量，从而克服因滤器老化导致的剂量衰减问题³。这种主动管理有助于在整个治疗过程中维持对小分子和中分子溶质的持续有效清除。

2、维持炎症介质的有效清除

对于具有显著吸附性能的滤器（如AN69膜、oXiris膜等）而言，维持其吸附能力的有效性至关重要 ⁶。细胞因子等炎症介质的吸附位点会随时间饱和，但程序性更换能在吸附位点完全饱和前更换滤器，从而确保持续清除效能，这对脓毒症或高炎症状态患者的治疗具有特殊意义 ^6,16。

3、最大限度减少CRRT治疗中断及其负面影响

计划性滤器更换可以显著减少因意外凝血或报警导致的非计划性治疗中断，从而增加患者实际接受有效治疗的时间²。这不仅有助于改善体液平衡的精细管理，还能促进酸碱和电解质稳定。

程序性滤器更换的临床获益

1、减少并发症：通过避免因滤器凝血导致的消耗性凝血功能障碍或对高剂量抗凝的需求，可能减少出血事件的发生。同时，由于血液丢失减少，输血需求也可能降低¹⁰。此外，维持持续有效的清除有利于液体管理和电解质平衡²。

2、缩短ICU/住院时间：尽管将程序性滤器更换直接与住院时间（LOS）缩短相关联的直接证据在现有文献中尚不充分，但逻辑上，更持续有效的治疗和更少的并发症应有助于加速患者康复。并且，部分比较CRRT与间歇性血液透析（IHD）的研究在特定情况下观察到CRRT与较短的LOS相关（例如ELAIN试验）¹⁷。

3、改善肾功能恢复：持续、充分的透析剂量理论上有利于肾功能的恢复。避免治疗中断及相关的血流动力学不稳定可能对肾脏恢复产生积极影响。

4、改善患者结局：有研究建议oXiris滤器每12h更换一次，以改善脓毒症AKI患者预后和临床结局，这表明程序性更换（每12小时）与脓毒症AKI患者更好的预后相关 ¹⁶。

程序性滤器更换策略的经济优势

A. 整体视角：治疗总成本 vs. 单个滤器成本

将经济评估的焦点从单纯的“每只滤器成本”转向“每小时有效治疗成本”，或转向更宏观的“每获得一个质量调整生命年（QALY）的成本” ，是理解程序性更换经济价值的关键¹⁸。因此，CRRT经济性的评估应着眼于整个治疗周期的总成本，包括并发症处理费用、住院时间长短以及远期后遗症（如慢性肾病）的经济负担 ¹⁹。

B. 潜在的成本优化分析

通过提升治疗效率、减少并发症，程序性滤器更换可能有助于缩短患者ICU乃至总住院时间。特定情况下的成本效益分析显示，通过改善结局（如获得更多质量调整生命年QALYs），即使初始成本较高也可能具有经济性 ¹⁷。而且，与非计划的、紧急的滤器更换相比，计划性的滤器更换对护理人员而言更为高效，减少了不必要的劳动强度¹³。

C. 远期经济效益

如果程序性更换通过改善治疗的连续性和充分性，从而促进了更好的肾功能恢复，那么就能减少患者进展为慢性肾脏病（CKD）或终末期肾脏病（ESRD）的风险。考虑到慢性透析治疗的巨大长期经济负担，任何能有效预防或延缓ESRD的策略都将带来显著的远期医疗保健经济效益¹⁹。

临床如何实现程序性滤器更换？

A. 提供稳定的抗凝环境

大量研究证实，局部枸橼酸抗凝（RCA）不仅能将滤器寿命延长至48-72h，甚至更长，同时还能显著降低出血风险，为计划性更换创造了必要的稳定和可预测的体外循环环境²⁰。这种可预测性是有效实施程序性滤器更换的重要前提。因此，推广和规范RCA方案是成功实施程序性滤器更换的基础 ³。

B. 制定基于证据的机构化方案

程序性更换应根据具体情况进行调整。方案制定可以借鉴国内已有的积极经验或相关指南的基础上，考虑滤器类型、患者人群特征、特定的治疗目标，并且结合机构进行“本土化” ^1,16。

C. 通过监测滤器性能来验证和优化更换间隔

KDIGO指南建议滤器的使用和更换应基于对滤器性能的监测和患者临床状况的评估 ¹⁰。因此程序性更换并非完全僵化，而是“循证指导下的动态调整”，如动态监测溶质清除率和TMP，并进行实时调整 ⁴。

任何特定的滤器和治疗目标都可能存在一个最佳的“治疗窗口期”。在此窗口期内，效能最高；超出此窗口，即使滤器仍然通畅，其效益风险比（或效益成本比）也可能显著下降。程序性更换旨在使治疗始终维持在这一最佳窗口内。例如，如果细胞因子的吸附在最初的12-24h内达到峰值，那么根据供应商的常规推荐，继续使用该滤器达72h就是低效的 ⁶。这一概念有助于合理化更换那些尚未“损坏”但已不再能为治疗提供“最佳性能”的滤器。

总 结

当前医学正朝着个体化或“精准”治疗的方向发展。这意味着，在CRRT领域应当根据患者的具体需求和治疗目标来调整治疗方案。相比传统按需更换，程序性滤器更换决策能够考虑到滤器类型、患者状况以及主要治疗目标，并且通过动态监测进行实时调整，是实现精准CRRT的关键组成部分。此外，程序性更换有助于确保治疗的连续性和充分性，从而缩短住院时间、降低并发症相关费用以及改善远期肾功能恢复和临床结局，具有潜在的整体经济优势。当然，未来还需要高质量临床试验进一步直接验证其有效性和成本效益，以及确定最佳的程序性更换时间窗和中国本土策略。

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