CRRT置换液选对，事半功倍！！！

引言

以对流模式为主的CRRT每日总超滤量达30-50L，同时也需要输入接近同等数量的置换液，要求置换液成分尽可能与正常体细胞外液成分接近，并随着病情变化进行动态调整。置换液已从手工置换液到半成品置换液，再到成品置换液，它们之间有何不同？不同抗凝方式如何选择置换液？枸橼酸抗凝如何选择合适置换液？指南共识如何建议？且看下文分解。

传统手工配制置换液和半成品置换液：质量操作有待优化

CRRT可用于各类肾脏替代治疗，特别适用于病情不稳定的危重症患者，其中CRRT置换液能够平衡容量、调节溶质，且成分应当无菌、无热源，并达到静脉输液标准。根据配制方式，可将置换液分为手工、半成品和成品置换液1。

手工配制置换液，虽可根据患者病情对碱基和基础液做出调整，但存在污染风险较大、错配和延误治疗时机的问题，影响CRRT治疗的及时性、有效性和安全性1。2016年急性疾病质量倡议组织（Acute Disease Quality Initiative，ADQI）第17次国际共识会议提出CRRT期间应避免现配溶液，如某些特殊情况下仍需手工配制，应由有经验的药剂师操作，并采取严格的质量控制措施2。

商品化半成品置换液主要是以碳酸氢盐为碱基的置换液，其基础液均由企业统一加工配制，在临床使用时再加入碳酸氢钠溶液1。目前改善全球肾脏病预后组织（kidney disease – improving global outcomes，KDIGO）急性肾损伤临床实践指南和中国血液净化标准操作规程均推荐使用碳酸氢盐为置换液的基础碱基成分3，4。半成品置换液虽溶质稳定性较好且经过灭菌消毒处理，但需现配现用或分别从管路泵入，可能出现成分不精确和操作复杂程度加大等问题1，5。此外，临床使用半成品置换液需要设定输注方式和流量，一旦调整输注模式与参数，则可能导致最终离子浓度发生改变，对患者电解质产生影响，对治疗带来不利效果5。

CRRT置换液手工配制与半成品分类图

肝素抗凝：成品置换液方案，提高CRRT质量

肝素是目前常用的CRRT抗凝方式，可通过影响凝血酶活性发挥抗凝作用。普通肝素监测方便且有拮抗剂，但具有出血风险、影响骨代谢和脂代谢的缺点；低分子肝素使用方便，抗栓效果好，但监测相对困难 ⁶。在连续性静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）中置换液要直接输入体内，因此其电解质成分和浓度需要和血浆保持一致或相似，置换液成分中，血浆浓度低的离子（Ca²⁺、Mg²⁺）或体内不断被消耗的物质（碱基），其置换液浓度可略高于生理浓度。但对机体不断产生或急性肾损伤时清除障碍的离子（K⁺），其置换液浓度一般低于生理浓度。

成品碳酸氢钠置换液是双腔室单袋包装的A液B液模式，即开即用，使用前通过挤压将两腔室内组分混合，即可快速上机，缩短置换液制备时间。此外，混合后的溶液性质稳定，不存在离子浓度波动问题，保存时间长、酸碱电解质调节方便。成品置换液简化了上机前的置换液配制操作，在提高置换液使用安全性及有效性的同时，助力 CRRT 及时启动，进一步提高 了CRRT 质量^1,8。

查看CRRT成品置换液分类图

枸橼酸抗凝在CRRT中具有更长循环生存期、降低出血风险和改善患者死亡率的优势，而局部枸橼酸抗凝技术（Regional citrate anticoagulation，RCA）是肝素有效且安全的替代药物，可通过螯合钙离子发挥抗凝作用，相比于全身性抗凝，RCA能够减少出血风险，有效延长滤器寿命，减少补体和炎症细胞激活^9-11。一项平行随机多中心临床试验发现，相比于全身肝素抗凝，RCA可显著延长急性肾损伤危重患者的CRRT滤器寿命¹²。此外，多中心随机平行对照试验中，与局部肝素和鱼精蛋白抗凝相比，局部枸橼酸盐抗凝可延长CRRT体外循环管路使用时间，且不良事件较少¹³。

2012年KDIGO临床实践指南已推荐RCA为危重症患者的首选抗凝治疗方式，2023年中国医师协会急诊医师分会《CRRT中枸橼酸局部抗凝管理急诊专家共识》亦推荐对急诊和危重症患者首选RCA，并建议根据血流速度设定枸橼酸初始剂量^3，14。目前临床枸橼酸抗凝包括4%枸橼酸钠溶液和新型0.5%枸橼酸钠血滤置换液，其兼具抗凝和置换作用，两者均应选择无钙、低碱基置换液来搭配使用，与枸橼酸抗凝搭配的成品血滤置换液具有以下特点^11，15。

01 无钙含磷生理钠水平：减少电解质紊乱风险

RCA CRRT 推荐使用无钙成品置换液，并在体外循环回路或外周静脉补充钙剂，用以维持体内钙离子的平衡¹⁵。Lenga等人发现，在 ICU患者中使用0.5%枸橼酸盐+无钙透析液+ 无钙置换液的CRRT方案，相比于传统RCA和肝素，可降低低钙血症发生率，且可延长滤器使用寿命，同时置换液因含磷可显著预防低磷血症发生，而生理钠水平可以降低高钠血症发生¹⁶。

02 低碱基（低HCO3-浓度）：维持酸碱平衡

枸橼酸在体内被代谢为HCO3-，在使用时需要考虑患者对碱基的代谢能力，选择低碱基成品置换液，避免碱基蓄积¹。Kielburgers等人发现，在行RCA CRRT的ICU患者中使用低浓度HCO3-成品置换液可减少碱中毒发生，在24h内显著降低HCO3-浓度和剩余碱¹⁷。Lenga等人发现，低浓度HCO3-成品置换液可使ICU患者血清碳酸氢盐水平超过 26mmol/L 和 30mmol/L的时间明显较少¹⁶。

03 低浓度枸橼酸钠血滤置换液（枸橼酸浓度0.5%，18mmol/L）：抗凝效果更优

低浓度枸橼酸钠血滤置换液搭配低碱基成品置换液抗凝效果更优，同时兼具置换液作用，可减少由凝血导致的CRRT停机事件。例如，Morabito等人在40例行CRRT的心脏手术患者中发现较低浓度枸橼酸钠血滤置换液组（18mmol/L预稀释枸橼酸盐）因凝血导致的CRRT停机事件发生率更低（0% vs 6.5%）¹⁸。

CRRT置换液相关指南及共识建议

《连续性肾脏替代治疗置换液临床应用分类专家共识（2023年版）》建议：

1）临床上应当尽量避免手工配制置换液，若需使用应当建立相应置换液质量保障程序以及CRRT期间的安全监测规范。

2）在临床上，选择缓冲液时应优先考虑碳酸氢盐碱基，如需使用乳酸盐碱基，应监测血乳酸水平。

3）在临床上，如使用枸橼酸盐置换液开展RCA，应考虑调整与之配合使用的置换液中所含其它碱基的浓度，以维持酸碱平衡，并根据情况采取补钙措施。

4）在临床上，优先考虑预混或双腔室单袋包装现混置换液，以保证CRRT及时启动。当需要将分别独立包装的基础液和碱基现混时，应建立相应的配制质量保障程序以及CRRT期间的安全监测规范。

《连续性肾脏替代治疗的抗凝管理指南》建议

1）局部枸橼酸抗凝时，建议使用传统无钙置换液。

2）局部枸橼酸抗凝时，若采用预充枸橼酸的置换液，建议采用前稀释的补入方式。

《抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识（2023年版）》建议

1）临床上常用4%枸橼酸钠或2.2% ACD-A，其钠浓度分别为408mmol/L和 224mmol/L，因此对应的置换液和透析液需降低碱基和钠浓度来补偿枸橼酸的高碱和高钠负荷。

2）RCA使用含钙置换液时具有低钙血症和凝血风险，为降低体外循环离子钙水平而额外提高枸橼酸盐用量也增加了患者枸橼酸蓄积、酸碱代谢失衡的风险。

总结

合适的置换液是保障CRRT疗效和安全性的关键。成品置换液弥补了以往手工配制置换液和半成品置换液的缺点，电解质（含磷）及碱基组分（碳酸氢盐）更契合患者的治疗需求及代谢能力，更适配不同的 CRRT 治疗模式（ RCA-CRRT采用无钙低碱基置换液），新型枸橼酸钠置换液更兼顾了 CRRT 的抗凝需求。未来置换液将逐步向全成分置换液发展，在保障疗效和安全性的同时，助力提高CRRT质量。

参考文献：

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