CRRT治疗滤器使用寿命越长对患者治疗越有好处吗？非也

CRRT过程中滤器寿命受诸多因素影响，如膜材、抗凝、模式、血流速、血管通路等，临床滤器寿命的延长似乎成为CRRT治疗期间的一种执念，那么滤器使用时间越长真的对患者治疗越有好处吗？

无中生有  

在CRRT治疗过程中，随着治疗的进行，在膜的表面发生了从无到有的缓慢变化^1,2：

01

浓度分级现象：越靠近膜表面的溶质浓度比纤维中心的浓度高，形成浓度分级，也称为极化，极化层渗透压上升，阻挡超滤速度，并使蛋白进一步析出形成凝胶层。

02

膜表面有效成分缠绕：是指膜表面随治疗进行逐渐黏附血小板、白细胞，以及蛋白吸附在膜表面，与极化现象共同形成凝胶层，滤器膜各种效率明显下降。

03

膜材表面的凝血：这也是量变到质变的过程，随治疗开始逐渐量变，滤器中空纤维内从血液进口端逐渐扩展，直到跨膜压报警肉眼可见。

（图示：随着治疗时间延长，滤器膜的溶质清除效能逐渐衰减）

渐行渐远

CRRT治疗过程中滤器膜上发生的变化带来的后果就是目标溶质清除效率的持续降低，简单的说就是溶质最终要通过膜孔才能进入废液，但它前往废液之路慢慢的都被封堵后，清除目标溶质也就是一个难以完成的任务了。Granado等对52例重症AKI患者使用CVVHDF前稀释并行局部枸橼酸抗凝，发现随着治疗进行，尿素的清除率逐渐降低，治疗的达成剂量明显低于处方剂量。对所有功能下降的滤器分析表明，其在进行滤器更换时FUN/BUN（废液尿素氮/血液尿素氮，每12小时检测一次，代表膜的通透性）的平均中位值为0.87 (0.77 -0.95)，考虑可能与膜表面浓度分级现象相关³。

（处方剂量和达成剂量的比较）

Macedo等评估了ATN和RENAL研究中浓度分级和凝血对滤器效能丢失的影响，当FUN/BUN<0.8时，研究中高剂量组（35 mL/kg/h, ATN 和 40 mL/kg/h, RENAL）滤器效能随着治疗进行逐渐降低，其下四分位数达成剂量与低剂量组（20 mL/kg/h, ATN 和 25 mL/kg/h, RENAL）的上四分位数达成剂量相似，见下图¹。

（随滤器效能下降，达成剂量逐渐减少，图片源自Macedo E, et al. Nat Rev Nephrol. 2011 Nov 1;8(1):57-60.）

当滤器膜形成凝胶层后，首当其冲的是中大分子的清除率被影响，随治疗进行膜表面蛋白层厚度逐渐增加，会进一步影响到小分子物质的清除效率^4,5,6，此时的治疗现状和CRRT的治疗目的-清除体内有害物质的本意渐行渐远。

他山之石

Bellomo等在比较了每3小时更换吸附性滤器和连续9小时不更换的条件下，显示前者显著吸附细胞因子降低血浆浓度，而显示临床效果⁷。Lameire等也发现，吸附性滤器在刚上机的1个小时内细胞因子吸附能力最强，此后的12小时内保持相对稳定的吸附效能，再之后，部分细胞因子出现吸附洗脱现象，不过全程吸附量仍然是正值，研究认为，为达到优化的细胞因子清除效果，需要考虑经常更换滤器利用最大的吸附效能，以及大剂量对流效应⁸。在Ronco的CRRT剂量Lancet里程碑研究里，滤器使用方法是“每只滤器最多用24小时，以避免膜劣化影响效能”⁹。Bellomo在迄今为止CRRT治疗重症AKI患者获得最好结果的RENAL研究里，大量运用了AN69滤器，差不多平均每天更换滤器¹⁰。ADQI CRRT溶质精准管理共识建议应依据治疗质量指标及患者的需求至少每24小时行达成剂量评估，共识给出了一个重要的CRRT质控参数：使用废液尿素浓度/血液尿素浓度比值，反应了溶质清除状况并可以提供即时的滤器功能评估，建议此值≥0.8¹¹。

CRRT不考虑治疗过程中膜劣化的滤器寿命过度延长，当目标溶质不能被有效清除时，这样的执念也许偏离了临床治疗的初衷，对于患者来说也可能带来了模糊的治疗结局，如同雾里看花，美却不清晰。

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参考文献 

1.Macedo E, et al. Effluent volume and dialysis dose in CRRT: time for reappraisal. Nat Rev Nephrol. 2011 Nov 1;8(1):57-60.

2.Claure-Del Granado R. Dose in continuous renal replacement therapy. Gac Med Mex. 2018;154(Supp 1):S40-S47.

3.Claure-Del Granado R, et al. Effluent volume in continuous renal replacement therapy overestimates the delivered dose of dialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2011 Mar;6(3):467-75.

4.Marshall MR. Current status of dosing and quantification of acute renal replacement therapy. Part 1: Mechanisms and consequences of therapy under-delivery. Nephrology (Carlton) 2006; 11: 171–180

5. Langsdorf LJ, Zydney AL. Effect of blood contact on the transport properties of hemodialysis membrances: A two-layer membrane model. Blood Purif 1994; 12: 292–307

6. Messer J, Mulcahy B, Fissell WH. Middle-molecule clearance in CRRT: In vitro onvection, diffusion and dialyzer area. ASAIO J 2009; 55: 224–226

7. Haase M, Silvester W, Uchino S, Goldsmith D, Davenport P, Tipping P, Boyce N, Bellomo R, A pilot study of high-adsorption hemofiltration in human septic shock. Int J Artif Organs. 2007; 30: 108-117.

8. A De Vriese, F Colardyn, N Lamrire, et al, Cytokine Removal during Continuous Hemofiltration in Septic Patients. JASN 1999; 10: 846-853.

9. Ronco, C. et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet 2000; 355: 26-30.

10. RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo R, Cass A, et al. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients.N Engl J Med 2009;361:1627-38.

11. Bagshaw SM, et al; ADQI Consensus Group. Precision Continuous Renal Replacement Therapy and Solute Control. Blood Purif. 2016;42(3):238-47.