CRRT，“P”~大的事

磷元素，位于元素周期表第 3 周期，原子量 30.97，缩写为 P ……

前言

连续性肾脏替代治疗（Continuous renal replacement therapy，CRRT）作为危重患者不可或缺的救治手段，在维持血流动力学稳定、精确控制容量平衡及持续清除溶质等方面具有显著优势。然而，CRRT期间患者常面临血磷降低风险，不仅影响细胞结构和功能，还可导致一系列严重并发症，增加死亡风险。因此，如何在CRRT期间有效预防和管理低磷血症，成为临床实践面临的重要挑战。

CRRT的困“磷”之斗，隐藏危机如何解惑？

CRRT是一种缓慢而平稳的连续性体外血液净化技术，旨在模拟肾脏净化功能，具有血流动力学稳定、精确控制容量平衡、缓慢持续清除溶质及水分、清除炎症介质、调节免疫、改善营养支持、保障营养补充等优势^1-4。与间歇性血液透析相比，CRRT在稳定血流动力学、持续治疗及电解质与酸碱平衡稳定性方面独具优势。但长期或高剂量CRRT可导致低钾血症或低磷血症等电解质紊乱，尽管许多医疗机构为确保CRRT疗效与安全性，制定并实施了标准化方案，与CRRT相关的并发症并不少见^4,5。

图1 CRRT并发症

低磷血症作为CRRT常见并发症，发生率为27~78%⁶。磷在维持细胞结构、能量代谢、信号传导、离子转运等生理过程中发挥重要作用，是维持正常细胞结构和功能的关键成分。故当机体磷缺乏时会导致一系列病理生理改变，影响多个系统，导致呼吸肌功能障碍、机械通气撤机失败、心肌功能障碍、心律失常和横纹肌溶解等不良后果。^7,8

图2 低磷血症不良后果

但目前关于低磷血症的诊断和分度标准、治疗方案尚无共识，也无首选磷酸盐补充剂量或给药途径，大多数医疗中心通过口服或静脉注射磷酸钠/磷酸钾纠正低磷血症，但大剂量静脉注射磷酸盐可导致高磷血症、低镁血症、低钙血症及低血压。此外，临床静脉或口服磷酸盐种类较少，易受解决方案短缺影响。故低磷血症发生后再补充磷酸盐并非理想方式，而未雨绸缪，预防性补充磷酸盐或可发挥一定作用^6,8-9。

图3 常见补磷方式

低磷血症的危害可谓不小，以上临床常见的补磷策略效果均欠佳，那么CRRT低磷血症的补磷优化方案无解了吗？且慢，用1或1.2mmol/L 的含磷CRRT置换液可有效预防低磷血症发生，继续阅读查看一项含10项研究，3039例患者的CRRT含磷置换液预防低磷血症的meta分析结果：

“”磷"危不惧，含磷CRRT置换液的疗效与安全初探

使用含磷置换液现已成为国外常见预防措施但目前尚无关于置换液最佳含磷浓度共识。项Meta分析10纳入10项观察性研究，共3039例患者，对含磷CRRT置换液预防危重患者CRRT中低磷血症的安全性和有效性进行探索。

图4 文献筛选流程图

研究结果显示，含磷组患者CRRT中低磷血症发生率显著低于不含磷组(RR:0.41,95%C1:0.31~0.55，P<0.00001)、而血磷水平显著高于不含磷组(MD:0.31，95% CI0.10~0.52，P<0.00001)。进一步亚组分析显示，含磷组CRRT中平均血磷水平(MD:0.30,95% Cl:0.11~0.48，P=0.02)、最低血磷水平均高于不含磷组(MD:0.44，95%Cl:0.23~0.66，P<0.00001)，且治疗过程中额外补磷量显著低于不含磷组(MD:-0.33，95% Cl:-0.43~-0.23，P<0.00001)，提示使用含磷CRRT置换液可有效预防CRRT相关低磷血症。

图5 含磷组与不含磷组CRRT中血磷(A)、平均血磷(B)、最低血磷水平(C)、低磷血症发生率(D)、额外补磷量(E)比较的Meta分析

此外，该Meta分析进一步对含磷置换液治疗中医源性高磷血症、钙磷沉积等潜在风险进行研究。结果显示，含磷组与不含磷组CRRT治疗过程中高磷血症发生率(RR:1.07，95%CI:1.00~1.15，P=0.74)、血浆总钙水平(MD:-0.23，95% C:-0.57~0.11,P<0.00001)及血浆钙离子水平(MD:0.03，95%C:-0.02~0.08，P=0.004)无明显差异，提示含磷CCRT置换液并未增加医源性高磷血症、钙磷沉积发生风险。

图6 含磷组与不含磷组 CRRT 中高磷血症发生率比较的 Meta 分析

图7 含磷组与不含磷组CRRT中血浆离子钙水平(A)、血浆总钙水平(B)比较的Meta分析

值得注意的是，在此Meta分析中，有一项研究因采用含磷CRRT置换液磷浓度(2/3mmol/L)明显高于其他研究(1/1.2mmol/L)而被排除在外，且该研究中含磷组CRRT中高磷血症发生率高于不含磷组(RR:1.08,95% CI:1~1.16，P=0.59)提示CRRT中高磷血症可能与含磷CRRT置换液磷浓度过高有关。

此外，该Meta分析进一步对CRRT中血酸碱状态进行分析，结果显示，含磷组与不含磷组CRRT中血pH值(MD:-0.01，95%Cl:-0.06~0.04，P=0.06)、碳酸氢盐(MD:-0.94，95% C:-4.96~3.09P<0.00001)及血剩余碱水平仍无显著差异(MD:0.81，95% C:-5.6~7.21P=0.007)。

图8含磷组与不含磷组CRRT中血pH值(A)、碳酸氢盐(B)及剩余碱水平(C)比较Meta分析

既往研究表明11，低磷血症与重症患者病情危重、ICU住院时间延长以及病死率高相关。故本Meta分析进一步对远期预后指标进行分析但并未发现含磷CRRT置换液对住院死亡率、机械通气时间及住院时间有显著影响。相反，使用含磷CRRT置换液可有效缩短ICU住院时间故研究证实，使用1或1.2mmol/L的含磷CRRT置换液安全有效，可显著预防CRRT中低磷血症，且未增加高磷血症、血钙异常、酸碱紊乱风险，并可缩短患者住ICU住院时间，具有潜在临床获益。

小结

CRRT含磷置换液的应用为当前CRRT低磷血症补磷方案提供了更加安全、有效的治疗选择，关于CRRT中补磷的最佳实践方案仍有待进一步探索，以确定最佳防治策略，确保在提供有效治疗的同时，最大限度地减少潜在并发症发生风险，低磷血症“磷”危不惧，重症临床临危不惧。

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参考文献：

1. Baeg SI, et al. Electrolyte Blood Press. 2022 Dec;20（2）:64-75.

2. An JN, et al. Kidney Res Clin Pract. 2021;40（4）:566–577. 

3. Karkar A, et al. Ann Intensive Care. 2020 Mar 6;10（1）:32.

4. See E, et al. Semin Dial. 2021 Nov;34（6）:576-585.

5. Gautam SC, et al.Kidney360. 2022 Sep 12;3（11）:1980-1990.

6. 林韦彤,等.中国血液净化,2021,20（03）:193-196.

7. Baeg SI, et al. Front Med （Lausanne）. 2022 Aug 31;9:915072.

8. 程立新,等.华西医学,2022,37（08）:1248-1252.

9. Heung M, et al. Semin Dial. 2018 May;31(3):213-218.

10. 吴柏利. 重庆医科大学,2023.

11. 刘博,等.中华危重病急救医学, 2018, 30(1):7.