低磷血症不可不防，CRRT期间如何有效补磷？

引言

当急性肾损伤（AKI）患者出现威胁生命的电解质紊乱时，应紧急开始CRRT^[1]。治疗过程中，置换液至关重要，其发挥平衡容量和调节溶质的作用。置换液的溶质（主要包括钠、钾、氯、碱基、钙、镁、磷及葡萄糖）配方原则上要求与生理浓度相符（表1），并做到无菌、无热原，达到静脉输液标准^[2-5]。

纵观国内现状，临床上使用的置换液均不含磷。这一现状背后的原因可能是基于其研发阶段可能主要参考终末期肾脏病（ESRD）患者的电解质需求^[3,6]。国内数据表明，重症监护室中低磷血症发病率高达40.95%。如使用无磷置换液进行CRRT，低磷血症的发生及程度将会进一步加重，考虑到低磷血症与患者预后密切相关^[3,7]。近些年临床医师愈发关注CRRT期间血磷的管理。

表1 CRRT置换液成分与浓度

注：血浆值是近似值，可能会因不同的实验室测试方法而异。值已根据需要转换为mmol/L。离子钙（Ca²⁺）值占总钙值的50%。离子镁值（Mg²⁺）占总镁值的60%。

01 CRRT期间低磷血症风险不容忽视

回顾经典研究发现，在两项RRT剂量相关的大型研究（ATN研究^[8]与RENAL研究^[9]）纳入人群中，超过一半的患者发生低磷血症；此外，两项研究亦证明，RRT治疗剂量越高，低磷血症的风险越高（表2）。

表2 临床研究中低磷血症的比例

注：IHD为间歇性血液透；SLED为持续低效透析；CVVHDF为连续性静脉－静脉血液透析滤过

02 走进CRRT相关低磷血症

低磷血症定义与分类

健康成年人体内约有22mol的磷酸盐，其中85%以羟基磷灰石形式存在于骨骼中，10%～15%存在于骨骼肌中，而细胞外液中的磷酸盐含量不到1%^[10]。临床通常测定的是无机磷浓度，正常水平为0.81～1.45mmol/L。当血磷酸水平低于0.81mmol/L时，即定义为低磷血症，并根据血磷浓度分级（表3）^[6]。

表3 低磷血症分级

低磷血症的发生机制

危重症患者低磷血症的发病机制包括磷摄入不充分和/或肠道吸收减少，体内磷的重新分布，以及身体丢失增多（图1）^[11]。CRRT相关低磷血症主要涉及的机制为肾内丢失增加，因为CRRT作为一种非特异性清除方式，会导致分子量小于滤器膜孔径的物质不同程度的丢失，其中小分子磷酸盐（约100Da）的清除效率较高，所以在CRRT治疗过程中，尤其是使用传统无磷配方置换液时，患者更容易出现低磷血症^[12]。

图1 危重症患者低磷血症发病机制

低磷血症对危重症患者预后的影响

磷在细胞结构、能量代谢、信号传导、离子转运等生理过程中发挥着重要的作用^[10]。当机体缺乏磷时，红细胞2,3-二磷酸甘油酸水平降低，通过改变氧-血红蛋白亲和力曲线减少氧与血红蛋白的解离，导致与血红蛋白结合紧密的氧无法被输送到外周组织；同时低磷血症通过线粒体中的氧化磷酸化使ATP合成显著减少，引起能量代谢障碍，造成细胞内能量危机从而严重影响神经传导及肌肉收缩，出现肌无力、反射低下、惊厥或昏迷、呼吸衰竭及脱机困难，并可能与多脏器功能障碍有关^[13]：

研究表明，CRRT相关的低磷血症与危重患者的不良后果有关，可能延长住院时间、机械通气时间，增加气管切开需求和死亡风险^[14,15]。因此，危重症患者住院期间应积极监测血磷水平并寻求最佳补磷治疗方案。

03 RRT期间磷酸盐补充策略

随着CRRT治疗时间的推移，患者的磷酸盐水平持续降低。发展至低磷血症后，由于细胞和组织损伤已经发生，相关并发症可能无法完全逆转。且即便接受了一次性补磷，也可能会再次出现低磷血症，血磷水平波动较大，难以维持稳定。因此，在发生低磷血症后才补充磷酸盐并不是理想的做法，预防性补充可能会有更好的效果。当前，对于CRRT治疗中的磷酸盐替代尚无指南共识。大多数中心采取外源性补充方式，通过口服、肠道、静脉输注或置换液手工添加等方式提供，但这些方法都存在一定的局限性（表4）^[6.10,16]。

表4 补磷途径的局限性

近年来，为实现更好地CRRT期间血磷管理，部分临床中心已经开始使用商品化含磷置换液，并展开多项研究。

3.1低磷血症发生风险降低

一项单中心、回顾性队列研究，纳入1396例在重症监护室住院期间需要CRRT治疗的成年患者，其中，累积CRRT治疗天数为7529天（含1mmol/L磷酸盐）和4821天（不含磷酸盐），对比低磷血症发生情况。结果显示无磷置换液组低磷血症的发生率显著高于含磷酸盐置换液组（含1mmol/L磷酸盐）：62%vs21%（p<0.001），且累积磷酸盐补充量也显著更高（图2）^[17]。

图2 低磷血症发生率与额外补磷剂量

3.2 血磷控制更稳定

一项交叉研究纳入10例AKI患者先后使用含磷（1.2mmol/L磷酸盐）及无磷置换液进行连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF），QD2000mL/h、QB200mL/min，比较两者的电解质与酸碱平衡控制情况。结果显示，治疗期间含磷（1.2mmol/L磷酸盐）及无磷置换液组的最低/平均血磷水平分别为3.4/4.4mg/dL和2.3/3.7mg/dL，含磷组（1.2mmol/L磷酸盐）显著更高（P=0.01），且血磷水平控制更稳定（图1）^[18]。

图3 血磷变化情况

3.3 改善临床预后

单中心回顾性队列研究显示，与无磷置换液相比，使用含磷置换液（1mmol/L磷酸盐）的患者机械通气需求降低4.3%，中位ICU时间与住院时间分别缩短25%与30%（图4），有助于改善患者临床预后^[17]。

图4 患者临床预后

总结

近年来，CRRT相关低磷血症的普遍性及危害性越来越引起临床的重视。为预防低磷血症发生，或针对已发生低磷血症的患者更有效地纠正，建议CRRT起始后至少48h内应用商品化含磷置换液，并通过监测血磷水平，调节含磷置换液使用比例，使血磷水平稳定在目标范围^[11]。

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