临床案例：硬膜外阻滞时药液误入硬膜后间隙

『硬膜后间隙』，又称冈田间隙，是棘间韧带和黄韧带之间的潜在腔隙，该间隙常与关节突关节囊相通。在临床操作中，经椎板间隙硬膜外阻滞，或经椎间孔实施神经根穿刺时，存在药液误入硬膜后间隙，进而导致阻滞失败的情况，但相关临床表现及影像学特征仍有待深入探究。

经椎间孔或椎板间隙硬膜外阻滞是神经根病的传统标准治疗操作。普遍采用 X 线透视或 CT 等进行经椎板间隙或经椎间孔的硬膜外阻滞，以确认穿刺针的准确位置和注射药液的扩散情况，旨在确保药液精准到达神经根及背根神经节处，有效发挥消炎镇痛的作用。

然而，由于椎管内解剖结构错综复杂，药液在注入过程中一旦扩散至硬膜外间隙以外的潜在腔隙，如硬膜后间隙(又称冈田间隙)， 可能导致阻滞失败。现报道 2 例经椎板间隙硬膜外阻滞时造影剂在硬膜后间隙及关节突关节扩散的病例，以供同行参考。

病历资料

病例1：患者女，65 岁，因“腰痛伴右臀下肢放射痛 4 个月余”就诊，患者自述腰部及右臀部、右小腿外侧疼痛伴麻木。体格检查显示右侧直腿抬高试验 40°，右侧 4 字试验(-)。腰椎磁共振成像检查显示 L4~5 椎间盘向右突出，骨盆 X 线显示双髋退变。 经 3 个月的康复理疗及消炎镇痛药注射治疗，疼痛缓解效果不佳。

本次对患者行经椎板间隙 L4~5 的硬膜外阻滞。 使用 22 号穿刺针，通过 X 线透视定位，在 L4~5 椎板间隙右侧、靠近关节突关节的内侧进针。穿刺过程中穿刺针后接玻璃针筒，针筒内留置 2 ml生理盐水和 1 ml 空气，待阻力消失，注入 1.5 ml 造影剂碘海醇注射液，X线透视正位显示“蝴蝶样”造影，侧位显示类似“冲天辫”的关节突关节和棘间韧带内造影图，见图1。

病例 2：患者女，64 岁，因“腰痛伴左下肢放射痛 2 年，加重 1 个月余”就诊，患者自述腰部及左小腿外侧疼痛，行走 10 min 后疼痛加重。体格检查显示左侧直腿抬高试验 40°，左侧 4 字试验(-)。腰椎磁共 振成像检查显示 L4~5 椎间盘向左突出，侧隐窝狭窄。

本次对患者行经椎板间隙 L4~5 的单侧硬膜外阻滞。使用 22 号穿刺针，通过 X 线透视定位，在 L4~5 椎板间隙左侧进针。穿刺过程使用阻力消失法，待阻力消失，注入 1.5 ml 碘海醇注射液，X 线透视正位显示造影剂位于左侧上方关节突关节，并向中央扩散，侧位显示关节突关节造影，见图2。

讨  论

『硬膜后间隙』是位于棘间韧带和黄韧带之间的潜在腔隙，由冈田在 1981 年首次报道，因此也称为 “冈田间隙”。

冈田最初报道了颈椎穿刺过程中硬膜后间隙的存在，随后有学者报道了腰椎穿刺时药液向硬膜后间隙扩散的病例。有回顾性研究显示，在 CT 引导经椎板间隙颈椎硬膜外激素注射的患者中，药液进入硬膜后间隙的发生率是 2.87% (28/974)，且主要发生在 C5~6 节段。另一项关于 CT 引导经椎间孔腰椎硬膜外激素治疗的研究中，药液进入硬膜后间隙的发生率是 0.20%(11/5 429)。 

硬膜后间隙的存在主要源于透视引导下介入术中的偶然发现。近期，针对腰椎黄韧带、硬膜后间隙和棘间韧带关系开展的解剖学研究发现，在黄韧带和棘间韧带之间存在一个稳定且连续的硬膜后间隙，该间隙内填充着脂肪和松散结缔组织， 而棘间韧带则向前外侧延伸到腰椎关节突关节的内侧面。

有研究表明，硬膜后间隙往往和棘间滑囊及双侧的关节突关节相通，见图3 。 腰椎关节突关节的退化、关节囊的松弛及损伤都会促使囊液和炎症介质从关节囊向黄韧带的后内侧扩散，从而进入黄韧带和棘间韧带之间的硬膜后间隙。最 近国内学者王清爽等第 1 次深入探讨了腰椎黄韧带形态及其周围解剖，也发现黄韧带后方存在硬膜后间隙，且其与两侧的关节突关节腔存在潜在连通可能。

使用直径较小的穿刺针行硬膜外麻醉/阻滞操作时，由于黄韧带以及椎旁肌肉或软组织中的间隙等解剖因素的影响，可能导致假阻力消失现象。 在本报道的 2 例患者中，都是使用的 22 G 穿刺针，因为 22 G 穿刺针的外径为 0.7 mm，比外径为 1.2 mm 的传统 18 G Tuohy 穿刺针细，所以穿刺阻力消失时，针尖可能只是突破了棘间韧带的深层进入了棘间韧带和黄韧带之间的硬膜后间隙，而未突破黄韧带进入硬膜外间隙。

另一方面，为了达到选择性患侧神经阻滞的目的，我们将穿刺针贴近关节突关节的内侧缘进针，针尖可能突破了关节突关节囊，从而导致关节腔注射，并向硬膜后间隙扩散。病例 1 影像学显示，1.5 ml 的造影剂已扩散至对侧关节腔，提示硬膜后间隙与同一节段的关节突关节腔相通。后续重新将穿刺针拔出至皮下，调整针尖方向偏脊柱中线进针，阻力消失后进行 1 ml 造影，则显示典型的硬膜外造影征象，见图4。

此外，硬膜后间隙还可能与棘突间滑囊炎(又称 Baastrup 病)相关，该病特征是腰椎棘突间滑囊炎，并伴有相邻腰椎棘突接触，相接触的棘突也称 kissing spine。研究表明棘突间滑囊炎的患病率可达 8.2%。棘突间滑囊炎的发生与椎管狭窄、椎间盘突出、腰椎滑脱等退变性疾病相关，腰椎关节突关节退变产生的炎症介质可能通过硬膜后间隙渗漏到棘突之间的滑囊内，形成棘突间滑囊炎，导致患者慢性腰痛。

总之，硬膜后间隙是位于棘间韧带和黄韧带之间的潜在腔隙，可能是棘突间滑囊炎的潜在发病因素。在颈椎和腰椎的疼痛介入治疗中，可能发生药液进入硬膜后间隙的情况，导致阻滞不全或阻滞失败。疼痛介入治疗时药液进入硬膜后间隙是否和患者年龄、医生操作习惯、穿刺针粗细等相关，迄今尚无报道，硬膜后间隙的解剖细节和功能特点，也尚需进一步研究。

文献来源：浦少锋, 吴军珍, 李晨, 等 . 硬膜外阻滞时药液误入硬膜后间隙的 X 线造影表现:2 例病例报道与文献复习[J]. 中华疼痛学杂志, 2025, 21(2): 277‐280.