心排量临床监测（下）——无创新时代

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作为反映心脏功能的重要血流动力学参数，心排量 (CO)若仅被当作静态指标，其临床价值相对有限。面对急重症、大手术术中等临床情况极为复杂的患者，突发的病情变化往往让临床医生措手不及，需要实时监测精准“捕捉”CO的变化，提前做出决策与干预。然而，经典的有创手段由于其技术原理难以做到连续、实时监测，而多类无创监测技术的出现成为破局的关键。

食道多普勒超声监测CO——影像学的拓展应用² 

超声技术利用超声波的反射和散射来实现不同组织类型的静态成像，并对成像区域的大小进行测算 ¹ 。通过多普勒原理，超声技术可以将检测范围扩展到动态移动的物体，如血流中的红细胞。简单来说，换能器向红细胞发射超声波，当红细胞流向换能器时，反射的声波波长会缩短；相反，当红细胞背向换能器流动时，反射超声波的波长会增长。通过监测反射波长和频率的变化，可以估算血流速度 ²。

结合超声技术的静态成像和血流速度测算，可以估算特定时间内某个组织器官的血流量，公式如下：

血流量 = 血液通路横截面积 × 单位时间内血流量（血流-时间曲线下面积）[1]

以左心室流出血流为例，可以将左室流出道简化为一个圆柱体，

左心室射血量即为充满该圆柱体的体积，也就是CO，可以通过以下公式 ³ 计算

CO=LVOT (即左室流出道横截面) × VTI （即血流速-时间积分）[2]

临床实操中，可将换能器置于胸壁或引入食道进行检测，分别称为经胸超声 (TTE)与经食道超声 (TEE)⁴。TEE可避开胸壁、肺脏，干扰较少，因而检测准确度更高，可用于术中实时监测，但对于清醒患者无法实现动态连续监测。不仅如此，食道超声多普勒技术容易受机械通气、体位等因素影响，信号不稳定，且技术操作门槛较高，在临床应用中还需考虑心律失常、食管损伤、穿孔等并发症风险^3,5。

其他CO连续无创监测技术  

CO无创监测技术的开发，实际上是寻找和验证相关替代指标的过程。简单来说，这些技术通过锁定一系列能够准确、实时反映CO变化并便于无创监测的指标，建立广泛的人群验证和换算模型，从而估算CO数据。有些技术还需要利用有创技术（如经肺热稀释法）进行校准，以确保检测的准确性。根据技术原理的分类，目前CO无创心排量监测技术主要分为两类：

1.  基于脉搏波型分析的相关技术

心脏射血带来动脉压、血氧容量等规律性的变化，这些变化可以反映在脉搏波型中，这正是脉搏轮廓分析法等手段的技术原理。早期的脉搏轮廓分析法，如PiCCO、LiDCO Plus仍然需要外周静脉通路，或是有创手段进行校准⁶。

近些年开发的新技术，如PVi（Masimo，美国）、esCCO（Nihon Kohden，日本）、NICCI（Getinge，瑞典）、Clear Sight（Edwards LifeSicences，美国）等，通过指夹、袖套式可穿戴设备完成脉搏波检测与分析，其中一些技术可实现自动校准，看似是完全摆脱了侵入性检测，但在血流动力学高度变化的人群，如脓毒症患者，这些技术的准确性往往被人所诟病³。

2.  基于电阻与电抗监测技术

2.1 生物阻抗法

血液较胸腔中其他组织具有更好导电性，胸腔中的血液量会随着心脏的搏动与射血发生周期性的变化，引起胸腔区域电导、电阻发生周期性变化。通过胸部贴片电极向胸腔施加交流电，也就是周期性改变的电压和电流，可已得到电压/电流-时间波形曲线（如下图）。如上所述，通过电压/电流波幅度的比值计算电阻的变化，可以估算出CO，这一过程即生物阻抗法监测CO的简要原理^6,7。

然而，这一技术的局限性在于任何影响电极片位置的因素都可能会影响电压/电流波幅度，从而给检测结果引入波动，这些因素包括呼吸、躯体移动、肥胖等⁶。

2.2 生物电抗法

相比生物阻抗法，生物电抗法实现了进一步的技术升级。该技术原理将胸腔视为电容，通过施加交流电，可产生电压、电流的周期性变化，但两者之间存在延迟，换言之，电压-时间、电流-时间波形曲线存在相位差^6,7。

生物电抗法通过相位差来完成CO的估算，避开了上述波幅度影响因素，进一步保证检测的准确性。

Starling无创CO监测技即是生物电抗法的代表。该技术在ICU、外科等多个临床情景下，通过65888例大样本构建CO计算公式^8,9：

值得关注的是，Starling技术所监测的CO，与基于肺动脉插管、经肺热稀释法、脉搏波轮廓分析法等各类技术原理得到的结果具有高度一致性，且与经典有创手段相比，实施更为便捷、相应速度更快，具有极大的临床应用潜力。

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在学习了CO临床监测的各类手段后，下一篇的内容我们将聚焦如何利用CO动态监测评估液体治疗的反应性，主要内容涵盖补液试验、被动抬腿试验和呼气末阻塞试验的原理、优势与局限性，以及它们在临床实践中的操作方法。我们将深入探讨这些方法的工作原理，以及它们在评估患者液体反应性方面的应用。此外，我们还将介绍如何正确地进行这些试验，包括操作步骤、注意事项、结果解读。

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