病例曲折的无奈

病例信息

【患者信息】：2岁患儿，男

【主诉】：发热、皮疹2天

【现病史及既往史】：2天前发热，热峰39.4℃，精神欠佳，无寒战皮疹及抽搐，伴充血性粟粒样皮疹，躯干及双下肢为主，有痒感，皮肤潮红，无咳嗽流涕，无恶心呕吐及腹泻。口服“阿奇霉素，蓝芩口服液，布洛芬”2天，皮疹无缓解，热峰无下降。病程中精神饮食欠佳，尿量略少，大便正常。

【查体】：精神可，酒醉面容，无脱水貌。前胸后背臀部及双下肢可见红色粟粒样皮疹，有痒感，无明显抓痕，无脱屑及色素沉着，疹间皮肤潮红，未见帕氏线。浅表淋巴结无肿大。口唇红，无皲裂，无杨梅舌，无Koplik斑，咽充血，扁桃体I°大，无分泌物。双肺无体征，心腹查体未见异常。

【检查】：入院首日

余项：EB病毒抗体阴性，粪常规正常。

【临床诊断】：猩红热？麻疹？川崎病？

【治疗经过及结果】：入院后考虑猩红热可能性大，川崎病不排除，给予头孢噻肟钠抗感染，氯雷他定抗过敏， 补液对症治疗。

入院第2日精神进食好转，皮疹较前稍减少，仍有痒感，无脱屑及色素沉着，热峰40.1℃，伴寒战，值班医师给予地塞米松1次。

入院第3日（发热第4日）热峰40.1℃，皮疹无变化，晨起查房：左侧颈部可触及大小2.0×2.0淋巴结，无疼痛，无口唇皲裂及杨梅舌；球结膜充血，手指出现红肿，掌拓红，足底红肿明显（可惜忘了拍照片了）。当日夜间查房时掌拓及足底红肿明显消退，肤色接近正常。

复查指标如下：

此时考虑川崎病可能：发热（抗生素使用无效），皮疹，颈部淋巴结肿大，球结膜充血，手掌足底红肿；血红蛋白计数降低，肝功能异常。

不支持点：血常规白细胞计数不高，血小板CRP均无明显升高，诊断不完全性川崎病依据仍不足（血沉＞40或CRP细胞＞30）。

入院第4日（发热第5日，6月1日）热峰39.6℃，仍有结膜充血，淋巴结肿大，咽红，无分泌物，手足红肿明显消退，皮疹稍减轻。结合目前检查结果，考虑腺病毒感染可能。给予利巴韦林抗病毒。

入院第5日发热1次，体温39.3℃，皮疹消退，结膜无充血，皮疹明显减轻。查心脏彩超如下：

入院第6日（6月3日）无发热，无皮疹，轻声咳嗽。复查指标如下：

总结与讨论

患儿是北京户口，我院是五线城市一个县级二甲医院（同城还有两所三甲）。患儿父母嘴上不说，但能感觉到看不上五线城市的的医院（他们是来搬家的，准备搬去北京），入院第3日（31日）便要求打印检查单要咨询北京医生。北京给的回复是：考虑川崎病，查心脏彩超。正巧端午放假，无奈科主任只好联系彩超室主任，请人家放假期间来加班做彩超。期间经历过多次家属质疑治疗和诊断，最终把结果再次发给北京（6月4日，入院第7日），北京专家排除川崎病后家属才放心。

对于这种喜欢牵着大夫鼻子走的家属，尤其是来自省会的，实在是无奈。