【综合】分离（转换）性障碍与癫痫的鉴别诊断临床实例一例
病例信息
【患者信息】：
患者男，16岁，本地户籍。
既往有抽动症病史10年，长期服用小儿智力糖浆30m1/日，盐酸流必利片5粒/日，2年前改服用阿立哌唑片5mgqn;3年反复出现头晕、头痛发作，多发生于运动、爬楼后，自诉服用诺欣妥后发作频率较前减少，1周发生约1-2次。
有高血压病史2年，既往血压最高达180/100mmHg,平时服用诺欣妥50mg qd降压，自诉血压控制尚可。
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第一次就诊：2025-3-16 23:31
主诉：头晕头痛、胸闷心慌伴全身抖动麻木1小时余。
现病史及既往史：患者家属代诉1小时前腹泻时突感头晕头痛，伴胸闷心慌、全身抖动麻木，自测血压较高，约180/100mmHg，由120送至我院急诊就诊既往史:有高血压病史，平素口服诺欣妥及美托洛尔；否认糖尿病病史。
查体：查体：T36.0℃ P70次/分 R 14次/分BP 185/87mmHg 未吸氧时 SPO2 97%，神志清楚，言语清晰，眼睑震颤明显，睁眼难闭，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺听诊未及明显异常，腹软，双上肢活动可，双下肢肌张力强直，病理反射未引出。
检查：
血气分析：
血常规+超敏CRP，电解质正常。
心肌酶谱：CK 315IU/L↑，余无异常。
颅脑CT平扫：
颅脑CT诊断：1.双侧苍白球钙化，2.左侧颞极蛛网膜囊肿，3.副鼻窦炎症。
心电图：1.窦性心动过速 2.心电轴左偏。
2025-3-17 来我院全科医学科就诊：查甲状腺功能，25-羟基维生素D正常。
建议完善相关代谢性检查，患者拒绝，后患者至外院。
2025-3-31
再发上述症状，至我院急诊就诊，查心电图：
静脉注射“地西泮”10mg，约1h后缓解，其余检查未查，嘱患者家属密切观察。
2025-4月至2025-4月中旬：
据患者家属诉：发3次上述症状，未予处理。
后至N医院就诊，查相关心理量表。
N医院诊断为：1.焦虑状态。建议随诊。
2025-4-22：
再发上述症状，再次至我院急诊。
给予“地西泮”静脉注射，后转入神经内科ICU。
查体：
神志清楚，口齿清晰，计算力、记忆力、理解力、定向力粗测正常。双侧额纹对称，眼睑闭合有力。双侧眼球向各方向活动自如，未见眼震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反应存在，角膜反射正常。视力、视野粗测正常。双耳听力粗测正常。双侧鼻沟对称，伸舌居中。悬雍垂居中，咽反射正常，双侧软腭上抬有力。
双侧胸锁乳突肌对称无萎缩，颈软，无抵抗。
四肢肌容积正常，双上肢肌张力正常，双下肢肌强直，双上肢肌力5级，双下肢肌力5-级，腱反射(++)，双侧Hoffmann征(-)。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征(-)，双侧深、浅感觉正常，双侧Kernig征不能配合，Brudzinski征(-)，指鼻试验、快复轮替试验阴性，跟-膝-胫试验大致正常，闭目难立征、直线行走征不能配合。
入院完善相关检查检验：
2025-04-22 末梢血糖：5.6mmol/L
2025-04-22血气P0CT检验报告:氧分压148.8mmHg，氧合血红蛋白比率98.10%
2025-04-23 凝血检验报告:凝血酶原时间12.6秒，活化部分凝血活酶时间40.1秒;
生化检验报告:总蛋白64.0g/L，尿酸485umol/L，二氧化碳29.3mmol/L。
2025-04-23 免疫检验报告:糖化血红蛋白A1C 5.50%
生化检验报告:甘油三酯 0.72mmol/L，总胆固醇 3.83mmol/，高密度脂蛋白胆固醇1.16mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 2.04mmol/L;
血常规检验报告:白细胞7.90*10~9/L，红细胞4.58*10~12/L，血红蛋白140gL，血小板202*10~9/L。
核医学检验报告:降钙素原0.01ng/ml。
2025-04-22 ECG检查报告:检查结果:窦性心律不齐
2025-04-25 MRI检查报告:检查结果:1.左侧颞极蛛网膜囊肿。2.所示右侧蝶窦双侧上颌窦炎。双侧中耳乳突炎。3.头颅MRA未见明显异常。4.头颅SWI脑实质内未见明显出血灶。
诊断报告：
MRA：
T1，ADC:
影像动态视频：
DWI：
SWI:
其他序列：
1h脑电图：
24h脑电图结果大致同上。如图：
请心身医学科会诊，建议完善心理评估量表：
（备注：该患者症状表现为阵发性、无规律的不自主抖动，发作时意识清楚，伴头痛、头晕、胸闷，没有癫痫的典型表现（如意识丧失、口吐白沫等））
后患者家属要求出院：
出院诊断:1.躯体化障碍
2.癔症
3.抽动障碍
4.高血压病2级(低危)
5.高尿酸血症
6.蛛网膜囊肿(左侧颞极)
7.乳突炎(双侧中耳)
8.上颌窦炎
9.筛窦炎
建议患者心身医学科随诊。
后患者于2025-5-9日至W医院心身医学科就诊：
（患者家属提供）
SCL-90量表：
W医院诊断为 1.分离性【转换】障碍 2.焦虑状态。
总结与讨论
一.病例分析
癔症性运动障碍（分离性转换障碍）属于功能性神经症状障碍，其特点包括：
症状与神经系统检查不符：患者表现为不自主抖动及肌力下降，但脑电图、MRI均无异常，且无典型癫痫或锥体外系疾病证据。
心理因素相关：汉密尔顿焦虑量表提示轻度焦虑，症状在心理干预后部分缓解，符合心因性疾病的特征。
排除器质性疾病：癫痫、脑炎、代谢性疾病、遗传性运动障碍等均被排除。
该病例符合DSM-5关于功能性神经症状障碍的诊断标准。
二. 高血压急症排查
患者入院时血压显著升高（185/76mmHg），无高血压急症的典型靶器官损害（如脑病、心衰、肾功能恶化等）表现。
原因可能是：癔症发作或焦虑可能导致血压骤升。
三.鉴别诊断
癫痫：脑电图未见痫样放电，发作时意识清楚，无明显癫痫相关症状，不支持典型癫痫诊断。
锥体外系疾病（如肌张力障碍、亨廷顿病）：没有家族史，影像学无基底节异常，不支持。
代谢性疾病（如Wilson病）：该患者无肝病或角膜K-F环表现，不支持。
心因性癫痫（PNES）：与癔症性运动障碍有重叠，但PNES通常模拟癫痫，本例更为符合运动障碍表现。
四.治疗与转归
多以心理治疗为主。患者经外院心理治疗后，未再发上述症状。
请各位老师批评指正！
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